王晓萌，张理涛

（1.天津中医药大学,天津300100；2.天津市中医药研究院附属医院，天津300120）

1 临床资料

患者男，59 岁，农民。因四肢出现结节样皮损8个月余，自觉瘙痒，于2013 年5 月20 日来我院就诊。患者有哮喘史，自述12 个月前出于治未病目的，在当地乡镇医院使用中药三伏贴。该医院三伏贴药物组成为麝香（Moschus）、甘遂（Euphorbia kansui）、细辛（Asarum heterotropoides）、延胡索（Corydalis yanhusuo）、白芥子（White mustard seed）、生姜汁（Zingiber officinale rosc juice）。贴敷的穴位为足三里（外膝下四横指，胫骨边缘）、心腧（第五胸椎棘突下旁开1.5 寸）、肝腧（第九胸椎棘突下旁开1.5寸）、脾腧（第十一胸椎棘突下旁开1.5 寸）各2 个，共8 个穴位。在初伏和中伏时各贴敷药物6 h，均无任何不良反应。而在三伏时贴敷4 h 后局部出现灼热、疼痛及瘙痒感，移除药物后发现局部红肿、水疱，部分水疱破溃后出现渗出、糜烂，并在半年内反复出现，见图1、图2。5 个月前，患者首先于中腹部出现散在红斑，自觉瘙痒，搔抓后逐渐扩大变黑，并形成结节样皮损，继而四肢出现散在结节样皮损，见图3、图4。患者曾于当地医院就诊，未明确诊断，考虑“过敏”、“继发感染”，给予口服氯雷他定片，外用创灼膏、复方倍他米松乳膏，用药期间皮损消退，自觉症状减轻，但停药反复。

患者有哮喘病史，否认食物、药物过敏史。体检：一般情况良好，系统检查无异常。皮肤科情况：三伏贴药物接触穴位为2 cm×2 cm 大小局限性黑褐色扁平丘疹，全身散在坚实性结节，色黑，表面粗糙，以上肢分布较密集。左前臂结节样皮损组织病理检查显示：表皮角化不全，浅表结痂，棘层增厚，真皮浅层血管周围较多淋巴细胞、组织细胞浸润；取背部接触药物处皮损组织病理检查显示：表皮角化过度伴角化不全，棘层增厚，真皮内血管附属器周围较多淋巴细胞、组织细胞浸润，见图6、7。应用三伏贴组方成分麝香、甘遂、细辛、延胡索、白芥子、生姜汁进行斑贴实验。斑贴结果显示：三伏贴配方中白芥子、甘遂显示阳性，见图5。

图1 三伏贴药物接触穴位处硬币大小局限性黑褐色扁平丘疹

图2 双下肢足三里三伏贴药物接触穴位处，硬币大小黑褐色扁平丘疹

图3 上肢散在坚实性结节

图4 双下肢散在坚实性结节

图5 手臂斑贴试验白芥子、甘遂显示阳性

图6 手臂处组织病理显示表皮角化不全，浅表结痂，棘层增厚，真皮浅层血管周围较多淋巴细胞、组织细胞浸润（HE 染色×500）

图7 背部组织病理显示表皮角化不全，棘层增厚，真皮内血管附属器周围淋巴细胞、组织细胞浸润（HE 染色×500）

诊断：接触性皮炎。治疗：复方倍他米松注射液1 mL 肌内注射，1 次/d，雷公藤多苷片，20 mg 口服，3 次/d，枸地氯雷他定，8.8 mg，口服，1 次/d，糠酸莫米松乳膏，尿囊素乳膏外用。治疗3 周后结节样损害减退，留局限性色素沉着斑，瘙痒基本消退。现在继续治疗和随访中。

2 讨论

三伏贴是传统的中医疗法，源自清朝《张氏医通》，结合了针灸、经络与中药学理论，以中药直接贴敷于穴位（通常选取背腧穴），经由中药对穴位产生微面积化学性、热性刺激，以提升阳气，达到治病、防病的效果，在中医理论中属于“冬病夏治”。三伏贴贴敷的时间为初伏、中伏、三伏的第一天。中国古代历法以夏至后第三个庚日为初伏第一天，所谓“夏至三庚数头伏”，10 d 为一伏。由于天干是10个，每隔10 d 就会出现一个庚日，所以初伏、中伏、三伏都属庚日。所谓庚日即干支纪年法中当日的天干为庚，庚为金，肺属金，庚日贴敷可补肺气。每伏的第一天贴敷可与天时相应，激发体内的阳气。因此三伏贴对于肺系疾病如哮喘、过敏性鼻炎、反复感冒等慢性呼吸道疾病可以起到一定的治病防病的效果。

三伏贴配方通常以白芥子、甘遂、细辛等辛温散寒的中药为主，大部分具有一定的刺激性，以达到刺激穴位的目的。在贴敷过程中，如有痛、痒和不适感可随时取下。其中白芥子属于十字花科白芥的种子，辛温入肺经，有温化寒痰的功效。白芥子的主要化学成分有白芥子甙、芥子碱、芥子酶及脂肪油等。白芥子中的主要成分白芥子甙本身无刺激作用,但其遇水后经芥子酶的作用生成挥发油, 其主要成分为硫代异氰酸对羟苄酯,为黄色油状物,挥发性较小，具有辣味，是强力的皮肤发红剂，并具起泡作用[1]。甘遂为大戟属植物甘遂的干燥块根。性寒，味苦，有毒[2]，入肺、肾、大肠经。具有泻水饮、破积聚、通二便等功效。甘遂的主要化学成分是巨大戟二萜醇型化合物和三萜类化合物，其中，巨大戟二萜醇型化合物具有很强的毒性和皮肤刺激作用[3]。这两味药均可导致皮肤接触过敏，已有文献报道三伏贴中白芥子所致接触性皮炎[4]，但是均以接触药物的局部反应为主，少见如本文讨论病例中有多处继发结节样损害的报道。

三伏贴仅适用于虚寒型疾病的治疗，但其中糖尿病者，心脑血管疾病发作症状严重者，哮喘、慢性支气管炎到了肺气肿阶段患者，肺结核患者、湿热型胃痛患者均不适合进行三伏贴治疗。其次，一切属于热性的疾病都不适合用三伏贴疗法。如咳喘伴有吐黄痰、咯血、发热的患者、肺结核活动期伴有咯血的患者都不适合用三伏贴治疗。另外，对贴敷药物极度敏感、有严重心肺功能障碍的疾病、或患有支气管扩张的患者、接触性皮炎等皮肤病患者以及孕妇都不适宜贴敷三伏贴。

外用中药致敏可诊断为接触性皮炎，为第Ⅳ型变态反应，亦称迟发型超敏反应，由Th1 细胞诱导，Th1 细胞被抗原提呈细胞激活后，通过产生IL-2、IFN-γ、TNF-α、淋巴毒素细胞因子（LT）等细胞因子和效应分子，激活细胞毒性细胞、自然杀伤细胞、巨噬细胞，以介导迟发型超敏反应。其中，巨噬细胞等抗原提呈细胞与CD4+T 细胞之间相互促进，加剧了迟发型超敏反应。当小分子药物以半抗原形式接触皮肤后，与表皮细胞膜蛋白结合而成完全抗原，经皮肤内巨噬细胞和表皮郎格汉斯细胞的吞噬、传递、处理后使机体处于致敏状态。当所用药物持续作用，再与皮肤接触时，致敏淋巴细胞释放多种淋巴因子，如细胞毒因子、趋化因子、游走抑制因子、促核丝分裂因子等介质，释放溶酶体酶而引起组织损伤，临床上表现为接触性皮炎[5]。本例患者出现原接触部位以外的皮疹，应排除原发刺激性接触性皮炎，为变态反应性接触性皮炎，其泛发性损害应为自敏性皮炎的范畴。为何演变为结节样皮疹，有待进一步研究。

三伏贴药物致敏时，首先应当及时移除药物，有轻度红肿、丘疹、水疱而无渗出时可外用炉甘石洗剂；有明显渗出时可用3%的硼酸溶液或1∶5 000的高锰酸钾溶液作冷湿敷；伴感染时可外用0.5%的新霉素乳膏或1%甲紫溶液；皮炎至亚急性阶段时可应用各种皮质类固醇霜剂；皮炎期间可内服抗组胺药止痒[6]。考虑该患者由于接触致敏药物并治疗不当，出现自体敏感性皮炎，予以具有免疫抑制作用的雷公藤多苷片口服治疗，效果良好。

[1] 欧敏锐，吴国欣，林跃鑫.中药白芥子研究概述[J].海峡药学,2001,13（2）:8-11.

[2] 国家药典委员会.中国药典（一部）[S].北京：化学工业出版社，2005:60.

[3] 刁义平.生甘遂和醋甘遂提取物急性毒性和刺激性实验研究[J].药物不良反应杂志,2007,9（4）:243-246.

[4] LI J, JIN HZ. Allergic contact dermatitis caused by Chinese herbal medicine,white mustard seed[J].J Dermatol,2012,10:69-70.

[5] 马烈，姚军英，刘文玉，等.外敷中药致接触性皮炎和自家敏感性皮炎21 例分析[J].哈尔滨医科大学学报,1995,29（1）:65.

[6] 赵辨.中国临床皮肤病学[M].第3 版.南京：江苏科学技术出版社,2001:600-601.