时 兢，丁忠阳，徐进宇，陶国清，周 宁，时立平

(无锡市人民医院, 江苏无锡214023)

创伤性腹膜后血肿75例临床分析

时 兢，丁忠阳，徐进宇，陶国清，周 宁，时立平

(无锡市人民医院, 江苏无锡214023)

回顾性分析75例创伤性腹膜后血肿的临床资料，总结对其早期诊断和早期治疗的临床经验将有利于提高治愈率、降低死亡率、减少并发症。

腹膜后血肿；创伤；诊断；治疗

创伤性腹膜后血肿(traumatic retroperitoneal hematoma, TRH)多为腹部或骨盆受到严重创伤所致，少数为胸膜后血肿直接扩展。由于术前诊断比较困难，如不及时处理，可能导致死亡。我院 2007年 12月～2013年12月共收 TRH患者75例，经临床治疗，均取得了较好的抢救治疗效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组75例，男40例，女35例，年龄15～59

岁；其中闭合性腹部损伤 60例，开放性腹部损伤15例。受伤原因：交通事故伤26例，高处坠落伤19例，塌方挤压伤15例，打斗伤8例，刀刺伤7例。合并其它系统损伤14例，其中，颅脑损伤3例，胸部创伤5例，四肢骨折6例。就诊时间 0.5 h～3 d。

1.2 治疗方法

本组50例手术治疗，其他25例保守治疗，治愈70例，死亡5例。手术方式：剖腹探查加腹腔引流术25例，回肠修补肠系膜切开止血8例，脾切除加肾修补2例，脾切除加肝修补3例，肝叶切除 2例，脾修补1例，肾切除1例，肾修补1例，例，脾切除、胰腺修补1例，髂内动脉结扎术1例，颅内血肿清除加剖腹探查2例。

2 结果

本组75例患者中70例治愈出院，肝破裂致失血休克死亡2例，骨盆骨折合并腹膜后血肿死亡1例，十二指肠、结肠损伤死亡2例。

3 讨论

腹部闭合伤多由钝性暴力引起，致伤机制和因素复杂，且有明显的“时相性”，有时必须密切观察伤情变化，重复使用各种检查手段，才能减少误诊和漏诊[1]。详细询问受伤史和仔细查体是腹部闭合伤诊断最基本的方法。诊断性腹腔穿刺对明显的肝脾破裂、大血管破裂、空腔脏器伤是简单、安全、有效的检查方法，准确率达 90%以上[2]。腹部立位 X线对空腔脏器伤，血尿对肾损伤，CT、B超对肝脾破裂都有诊断价值。

创伤性腹膜后血肿是骨折、严重腹腔内脏器损伤的并发症，病情复杂，大多需手术处理。当出现以下情况，必须立即手术处理：(1)腹部钝性伤后有明显的失血性休克或腹膜炎体征；(2)证实有腹腔脏器损伤或血管损伤；(3)骨盆骨折大出血或开放性骨盆骨折疑有大血管损伤者；(4)穿透伤所致的腹膜后血肿；(5)非手术治疗后患者血压、脉搏及一般情况仍未好转，或者一度好转但又迅速恶化者。由于腹膜后间隙是一个潜在的腔隙，其间组织疏松，可以容纳3 000～4 000 mL血液[3]。腹膜后血肿时，体内血液大量丢失，尤其是合并腹内脏器及其他部位损伤时更加明显，因此在检测生命体征变化的同时，强调充分快速输血输液，以早期纠正休克。对于中央B型腹膜后血肿大多数是因胰十二指肠损伤所致。即使是范围不大的血肿也应该积极检查，防止遗漏；对于中央A型腹膜后血肿，如为腹主动脉、腹腔静脉破裂者，则多因出血凶猛止血困难，手术效果相对较差。

但若属于以下情况，可采取先观察和非手术治疗：(1)经输液输血后病情稳定且逐步好转者；(2)单纯骨盆骨折合并腹膜后血肿而无其他并发症，出血速度慢；(3)经静脉肾排泄性造影、超声检查、CT检查证实仅为肾挫伤者，腹穿仅抽出少许淡血性液体，无血流动力学改变，且排除了腹内脏器损伤者。本组非手术治疗25例，治愈20 例。

要及时诊断本病，避免误诊和漏诊，关键在于临床医生的警觉性，当创伤后患者出现下列症状时应考虑创伤性腹膜后血肿：(1)骨盆骨折伴失血性休克；(2)腹膜炎伴肉眼血尿；(3)腹膜炎伴胸腰椎骨折；(4)腹膜穿通伤伴失血性休克。腹腔穿刺、B超、X线及CT检查有助于确诊。腹腔穿刺是诊断腹腔内脏器损伤的重要诊断，准确率高达95%，假阳性<2%。腹膜后血肿由于可合并后腹膜裂伤而出现血腹，或由于血肿大、范围广且向前突起，腹穿直达血肿，也可抽出不凝的血液。故一般认为腹穿抽出不凝血通常立即剖腹探查，以免遗漏腹腔脏器损伤[4]。腹部 X线平片可见腰大肌模糊或消失，空腔脏器受压、移位；若十二指肠第三段破裂，于第一腰椎前方右见气体影。血尿患者，静脉或逆行性泌尿造影，可显示其破裂及血肿压迫影像。B超方便实用，对创伤性腹膜后血肿有较好的诊断效果；CT能清晰显示腹部实质性脏器形态失常及腹膜后结构改变、受压、移位和发现异常软组织影，是一种非常有价值的诊断方法，选择性动脉造影，不仅可明确出血部位，并可用于治疗。如病情较严重，多用腹腔穿刺或灌洗，如病情稳定多用 CT作首选检查，以明确具体损伤部位、程度尿液检查可及早发现有无肾、膀胱损伤[5]。本组大部分合并腹内脏器损伤或复合伤患者，病情危重，经腹穿证实后即行剖腹探查。少数病情稳定，失血性休克轻或经抗休克治疗后生命体征平稳者；腹膜炎不明显，合并骨盆骨折或胸腰椎骨折者，作CT或B超明确诊断及作保守治疗的疗效观察。

[1]谢光伟. 闭合性损伤腹膜后血肿的处理[J]. 医师进修杂志, 2002, 25(12): 45-46.

[2]王会洪. 创伤性腹膜后血肿75例临床分析[J]. 中国基层医药, 2011, 18(4): 473-475.

[3]李志军, 张建国, 马建新, 等. 腹膜后间隙出血的诊治[J]. 中华泌尿外科杂志, 2007, 28(8): 529-532.

[4]任培土, 方兴亮, 阮新贤, 等. 创伤性腹膜后血肿的外科处理[J]. 中华创伤杂志, 2010, 26(10): 889-890.

[5]王琼. 49例创伤性腹膜后血肿的诊断治疗经验[J]. 中国医师进修杂志, 2006, 29(18): 47-48.

2014-07-17

R605.97

B

1002-2376(2014)12-0040-02