赵闻雨，曾 力

（第二军医大学 附属长征医院器官移植科，上海 200003）

器官移植是20世纪人类医学科学的重大进展，自从20世纪60年代开始在临床应用以来，移植医学得到了突飞猛进的发展。器官移植已经成为21世纪医学发展的主要方向之一，是治疗终末期器官衰竭唯一有效的根治手段。我国的器官移植工作近20年来发展较快，目前已经能够开展世界上所有类型的器官移植，年移植数量已经仅次于美国，成为世界第二移植大国。在我国各大医学院校中，器官移植课程已在本科生、研究生教学中广泛开展。然而由于我国特殊的国情及器官移植的自身特点，人们也发现器官移植不仅是一项医疗技术，在教学中除了常规的医学内容外，还牵涉到一系列复杂的伦理道德问题［1－2］，需引起重视。

1 器官移植教学中的伦理问题

1.1 尸体器官移植中的伦理问题

尸体器官是目前国内供移植器官的主要来源，由于脑死亡标准尚未在我国法律中确立，因此心死亡器官捐献（donation after cardiac death，DCD）是我国现阶段器官捐献工作的重点。然而，目前有关DCD有较多的伦理学争议［3］。

捐献者本人与家庭的意愿冲突。在死后器官捐献这一重大问题上不可避免地会出现个体价值与家庭伦理和情感需求的冲突。在现实中推行DCD会遇到本人申请捐献器官后而家庭其他成员反对，或在执行捐献过程中被某一亲属突然拒绝捐献的例子。由于受儒家传统思想的影响，国人认为“身体发肤，受之父母，不可毁损”，认为捐赠刚死去的亲人的器官是对死者的亵渎。而在大多数情况下捐献者个体的抉择是受家族意见所左右的，个体往往会在家族利益面前选择让步。在我国，各种医疗活动均有必要尊重家属的知情同意权，《中国心脏死亡器官捐献工作指南》中也明确指出“如果家属有一方反对器官捐献，即使潜在捐献者生前有捐献意愿，也不应进行器官捐献”［4］，这也说明了个体生命的决策权利不在限于个体自主而更受到家族的制约。然而这种来自家族的制约往往会导致器官捐献的失败，浪费宝贵的器官资源。

无偿捐献与救助补偿间的矛盾。我国《人体器官移植条例》明确禁止任何形式的器官买卖，强调器官捐献的“无偿”原则，这一原则可防止DCD成为变相器官买卖的一种途径。但捐献者家庭不仅要承受丧失亲人的痛苦，而且还有可能需要捐献者在医院治疗过程中的医疗费用，那么纯粹的无偿捐献就不利于DCD在全国范围的推广。相反，如能为捐献者家庭提供一定的人道救助经济补偿，比如住院医疗费用的减免、捐赠者家庭的医疗保险、困难救助，包括殓葬费用等，这样既可有效增加移植器官供者数量，又不违背伦理学原则，更体现了社会给予捐献者的人文关怀。目前很多国家通过一些经济手段来增加尸体和活体器官的捐赠数量。但在我国的具体实施中，不同地区对于补偿的机制、方式、程序和执行等方面尚存在一定争议。

器官分配与共享机制的建立问题。DCD虽然能够在一定程度上缓解我国移植器官短缺的问题，但更为重要的是如何保证器官这一稀缺资源能否进行公平、公正和公开的分配，这不仅是对捐献者及其家庭的尊重，更是DCD工作能长期健康发展的根本保证。我国已开始建立类似美国UNOS的器官分配与共享系统，该系统通过计算机自动对等待器官移植的患者进行积分排名，根据病情严重程度、血型、年龄、组织配型和地域等客观因素进行公正分配器官。但在实际工作中，移植医生的决策常受到较多外部因素的影响，做到绝对公平、公正和公开的分配尚存在一定的难度。

1.2 亲属活体器官移植中的伦理问题

目前解决移植器官短缺的一个很好途经就是活体器官移植。活体移植与尸体移植相比，具有移植肾脏缺血时间短，供、受者HLA相容程度高等诸多优点，术后排斥反应发生率低，临床效果较好。但活体移植仍然存在较多的伦理问题，医学之父希波克拉底曾经说过“利用我的能力和诊断帮助患者，但我决不应用技术去损害他们，即使他们要求我也不能去做”，而活体器官移植则是一个健康人经受一次永久性的损伤性手术，其目的并不是为了本人而是为他人的健康。再者，供者的选择也是活体器官移植的另一个难题，目前我国法律规定：仅三代以内血缘亲属、配偶或有明确帮扶关系的人可作为供者。但近些年，打着亲属肾脏移植的旗号冒名顶替，实施活体器官买卖的事件在国内屡有发生，严重危害了此项事业的发展，因此部分移植中心将供者仅限定为父母子女、配偶及亲兄弟姐妹，虽然减少了活体器官买卖的发生，但却大大限制了供者人群。

2 正确处理器官移植教学中的伦理问题

作为器官移植过程的直接参与者，医务人员在移植过程中发挥着决定性的作用，他们在临床医疗过程中，会遇到上述复杂的医学伦理问题，而正确处理这些问题对于器官移植的健康发展至关重要。因此，在器官移植教学中，教员需在常规医疗内容教学的同时，对器官移植中的伦理问题进行深入探讨，主要分以下几个方面。

2.1 直面器官移植中的伦理问题，立足我国国情，以发展的眼光看待问题

在以往的器官移植教学中，教员往往只强调我国器官移植中取得的成就，而有意无意的回避我国器官移植中存在的伦理问题，这就使得医务人员在以后的医疗过程中面对这些问题时茫然无措，无法正确应对。因此在器官移植教学中，教员应明确指出我国器官移植中存在的伦理问题。同时教员要向学员分析产生这些问题的原因，指出要立足于我国国情，用发展的眼光来看待这些问题，指出随着我国器官移植工作的不断发展进步，在包括医务人员在内的全社会的共同努力下，这些问题终将会得到很好的解决。

2.2 以法律为准绳，以道德为支撑，正确引导

在器官移植教学中，仅仅指出存在的伦理问题是不够的，教员还应以法律为准绳，以道德为支撑点，引导学员正确的分析、解决这些问题。法律是规范器官移植行为的根本所在，学员在今后的医疗实践中只有以法律为准绳，才有可能正确处理所遇到的伦理问题。我国目前有关器官移植的法律法规主要有2007年5月1日开始实施《人体器官移植条例》和2010年发布的《中国心脏死亡器官捐献工作指南》，着重从人体器官捐献和人体器官植入两个方面进行了制度设计，作出了全面、严格的规范。《条例》和《指南》明确了器官移植中应遵循的知情同意原则、无伤害原则和器官分配的公平、公正和公开，这是开展人体器官移植工作必须遵守的三个基本原则，也是医务人员在处理器官移植伦理问题时的根本依据，因此教员应在教学中加强我国器官移植相关法律法规和相关原则的讲解。然而我国的法律制度建设总体来说是落后于器官移植发展的，在处理器官移植中的伦理问题时并不总是有法可依，因此医务人员的道德素质就起了重要的作用。因此教员在教学中还应注意培养学员良好的道德水平，使其在今后的器官移植工作具有良好的医德医风，可以更好的处理所遇到的伦理问题。

2.3 在教学中注意伦理决策能力的培养

我国的医学伦理学教学多数仍停留在伦理说教、伦理认知和伦理评价的层面上，对伦理决策的认识不足，而医学实践离不开伦理决策的参与。医务人员在器官移植过程中的角色意识、行医习惯、行医规范等状况，均是自我伦理决策能力的体现。因此在器官移植教学中，培养学员的伦理决策能力应该成为器官移植伦理教学的重要靶点［5］。首先要强化理性思维：正确决策只能从扎实的理论知识基础和科学的逻辑思维方式上来，要重视伦理理论的学习，同时要重视逻辑思维的训练，没有足够的认知、分析、演绎、判断、推理能力为基础，就不会具有相应的决策能力。其次是要重视案例讨论：通过对各种移植案例的分析和讨论，可以运用开放性的结论启迪其发散性的思维，提供多项选择引导其独立取舍，可以深化对决策理论的学习与掌握，提升个体的决策思维能力。这样的过程对于学员的认知能力、判断能力，尤其是决策能力都是一个很好的训练。最后是要尝试情境教学。正确的决策，不光与个体的认知水平、思维方式有关，也与特定的决策背景密切关联。不同的情境下，即便其它要素相同，也极有可能做出不同的决策。因此在器官移植教学中可模拟不同的情境，强化学员的角色意识，引发他们对患者弱势的换位思考，促使他们感受供者的奉献精神等。

总之，由于我国的国情及器官移植的特殊性，器官移植教学中存在着很多的伦理学问题，教员在临床教学中应正确认识这些问题，并通过法律宣教、医德教育、伦理决策能力培养等方法，使学员在今后的器官移植临床实践中能坚持“行善、自主、不伤害、公正”的原则，以整体利益及社会大多数人的利益为出发点考虑器官移植中的伦理问题，在重视患者价值、患者利益的情况下，保护有限的器官资源，以最大限度地满足整个人类对心身健康的需要和对生命质量的追求。

［1］张 玲.器官移植的社会伦理思考［J］.继续医学教育，2007，21（11）：37－39.

［2］张 磊，杜林栋，田 野.对国内肾脏移植中伦理问题的思考［J］.中华临床医师杂志（电子版），2012，6（4）：822－823.

［3］王 东，朱继业.心脏死亡器官捐献的伦理学问题［J］.中华消化外科杂志，2013，12（9）：644－647.

［4］中华医学会器官移植学分会.中国心脏死亡器官捐献工作指南（第2版）［J］.中华器官移植杂志，2011，32（12）：756－758.

［5］王 炜.伦理决策能力：医学伦理学教学的靶点［J］.医学与社会，2003，16（6）：21－23.