邹会玲 戚亚兰 孙 宇

南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院，江苏省宿迁市 223800

多囊卵巢综合征（Polycystic ovarian syndrome，PCOS）是由于女性生殖内分泌和代谢功能异常导致的排卵障碍性疾病，是无排卵性不孕最常见的病因之一，在生育年龄妇女中发病率约5%～10%，在不孕患者中PCOS占25%～30%。PCOS临床表现呈高度异质性，典型的临床症候群为月经紊乱、不孕、肥胖、多毛等，高雄激素血症，胰岛素抵抗（IR）及高胰岛素血症可能是主要的病理生理变化［1］。对于PCOS不孕的治疗方案很多，争议也很多。本文通过吡格列酮及二甲双胍联合预处理，再使用克罗米芬（Clomifene，CC）＋人尿促性腺激素（Human menopausal gonadotropin，HMG）治疗PCOS不孕，观察这一方案改善IR、降黄体生成素（LH）及黄体生成素／促卵泡素（LH／FSH）、睾酮（T）水平、促排卵等疗效，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月－2011年12月我院门诊的PCOS患者86例，年龄21～31（28±2.8）岁，不孕时间为2～7年。所有病例符合PCOS的诊断标准。采用2003年欧洲人类生殖和胚胎学会与美国生殖学会（ESHRE／ASRM）鹿特丹专家会议推荐的诊断标准：（1）稀发排卵或无排卵；（2）高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症；（3）卵巢多囊改变：超声提示一侧或双侧卵巢直径2～9mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10ml。3项中符合2项并排除其他高雄激素病因，如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤［2］。所选患者肝、肾功能均正常，且近3个月内未接受激素治疗。所有病例已排除其他因素导致的不孕。

1.2 方法 所有病例均在治疗前测基础性激素5项、空腹血糖、血脂、空腹胰岛素及C肽水平，餐后2h血糖、餐后2h胰岛素及C肽水平。所有病例开始就服用二甲双胍500mg，3次／d，饭时服用。吡格列酮15mg 1片／d。在月经来潮或撤退性出血的第5天开始，行促排卵治疗，方案是：月经的第3～4天行阴道B超检查无异常，开始服用CC 50～100mg／d，连续5d，并在月经第4天用HMG 75IU／隔天1次×4次，于第11～12天起阴道B超监测卵泡，根据卵泡生长情况调整HMG剂量。卵泡平均直径（MFD）达10～14mm时，2～3d监测1次，MFD≥15mm时，每天监测1次，当至少有1个卵泡直径≥18～20mm时或尿LH≥25U／L时，注射HCG 5 000U或10 000U，指导患者24～36h后同房。B超确定排卵后，每日给予黄体酮20mg肌注＋地屈孕酮10mg口服，每天均保持适当有氧运动及低热量高蛋白饮食。

1.3 观察指标 （1）分别测定患者治疗前、后的FBG、2hPB、E2、LH、LH／FSH、T、FINS、2hINS水平；（2）观察患者多毛、痤疮等高雄激素血症临床体征的改善情况。（3）用药前、后月经情况及观察患者促排卵治疗的排卵率及妊娠率。排卵判断：经阴道B超显示成熟卵泡消失，内部结构模糊，子宫直肠陷凹见游离液体。妊娠判断：排卵后4周B超示子宫内孕囊及原始胎血管搏动者为临床妊娠。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入选病例治疗前、后血清糖、脂、胰岛素代谢指标及生殖激素变化 见表1、表2。

表1 入选病例治疗前、后血清糖、脂、胰岛素代谢指标变化（n＝86）

表2 入选病例治疗前、后生殖激素变化（n＝86）

2.2 治疗后周期排卵率和妊娠率 治疗后排卵率83%，妊娠率37%，治疗效果显著。

3 讨论

多囊卵巢综合征（PCOS）是生育期妇女因排卵障碍导致不孕的常见原因，IR、雄激素过多和持续性无排卵是其重要特征，患代谢综合征的风险是一般人群的6～14倍。高胰岛素血症可通过多种途径加重PCOS患者的高雄激素血症，使卵巢类固醇激素合成的关键酶——细胞色素P450c17a酶的活性增强；抑制肝细胞合成性激素结合球蛋白（SHBG），使游离T的浓度计雄激素的生物利用度增加［3］；通过促进垂体分泌LH，并与LH协同促进卵泡膜细胞合成雄激素，而高雄激素抑制卵泡的成熟，不能形成优势卵泡而导致无排卵。

针对PCOS高T、IR及高LH等特点，其治疗原则应是在纠正高T、降LH／FSH的同时改善IR，从而恢复其排卵功能。二甲双胍为胰岛素效能增强剂，是治疗糖尿病的双胍类常用药物，它通过延缓肠道对葡萄糖的吸收，减少肝糖原异生，促进糖的无氧酵解，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用，加强周围组织对胰岛素的敏感性，从而改善糖的代谢［3］。而对于血糖正常的患者不会引起低血糖，对PCOS患者，二甲双胍引起的胰岛素水平降低减轻了胰岛素对LH刺激作用，使LH水平下降，进而改善机体的激素紊乱，达到促进卵泡发育和排卵的治疗目的。二甲双胍还可以降低P450c17a活性，增加性激素结合球蛋白的合成，从而使总的雄激素和游离的雄激素浓度降低，改善卵巢的排卵功能［4，5］。国外有学者报道，二甲双胍对于CC抵抗的患者，不仅能够减少高T及IR，而且能够提高PCOS患者的排卵率和妊娠率。现已公认为二甲双胍是治疗高雄激素血症、高胰岛素血症的适应证，对肥胖型及非肥胖型PCOS患者均有效，尤其适用于肥胖型患者。另外，盐酸比格列酮可通过上调脂联素的表达而发挥纠正胰岛素抵抗的效应。盐酸比格列酮可降低LH和T的水平，促进优势卵泡发育，治疗不孕症。

本研究结果表明，采用吡格列酮及二甲双胍联合预处理能够提高PCOS不孕患者的排卵率及妊娠率，且治疗后内分泌相关指标均有不同程度改善。因此达英35、吡格列酮及二甲双胍联合预处理明显改善内分泌紊乱、改善机体内环境，对促排卵治疗有积极意义。

［1］ 许培，王勇.多囊卵巢综合征的病因学及诊断研究进展〔J〕.徐州医学院学报，2009，29（2）：123.

［2］ 李剑，杜帅先，胡丽华.多囊卵巢综合征性激素水平检测〔J〕.临床血液学杂志，2009，22（4）：204－206.

［3］ 王芳芳，侯丽辉，李楠.多囊卵巢综合征发病相关因素的研究进展〔J〕.医学研究杂志，2009，11（38）：10.

［4］ 胡玉君，孙靖.二甲双胍对多囊卵巢综合征患者胰岛素抵抗及排卵的影响〔J〕.中国优生与遗传杂志，2010，34（6）：56－57.

［5］ 欧幸甘，覃秋萍.二甲双胍治疗多囊卵巢综合征的临床效果观察〔J〕.当代医学，2010，16（26）：66－67.