罗建仕 陈 光 曾四平 沈 思 杨 江 管刚云 詹 谊

广西医科大学第四附属医院泌尿外科，广西柳州市 545005

前列腺增生症（BPH）是引起膀胱出口梗阻（BOO）主要原因，而前列腺增生程度与BOO级别并不成正比。较大体积前列腺增生所致的BOO通常采用经尿道前列腺电切（TURP）术，其效果确切，但对于小体积BPH仅单纯采用TURP治疗，极易引起膀胱颈挛缩再次发生BOO而影响疗效。国内有研究报道，采用TURP联合经尿道膀胱颈切开（TUIBN）术治疗小体积BPH所致的膀胱出口梗阻，临床疗效明显好于单纯行TURP［1］。经尿道双极等离子前列腺汽化术（TUPKVP）是不同于TURP的一种等离子切割技术，其在临床上应用已取得了良好的效果［2］。本研究分别采用TUPKVP联合TUIBN术和TURP联合TUIBN手术治疗小体积BPH所致的BOO，比较两种手术的临床疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2009年6月－2012年6月我院收治的单纯小体积BPH致BOO患者56例。对象纳入标准：（1）年龄＞40岁，往往有慢性前列腺炎病史，均表现排尿困难与膀胱刺激症状，α1－受体阻滞剂治疗效果不理想；（2）肛门指检：前列腺轻度增生，质地偏硬；（3）经腹部B超检查显示前列腺轻度增大，前列腺重量≤30g；（4）行尿流动力学检查，除外神经源性膀胱，低尿流率，Qmax≤10ml／s，高尿道阻力，前列腺长度无明显延长，残余尿量（PVR）＞60ml；（5）膀胱镜检查显示前列腺两侧叶轻度增生，膀胱黏膜可见小梁改变，膀胱颈苍白、僵硬，多数患者可见膀胱颈后唇抬高，无中叶增生、精阜肥大及尿道狭窄。（6）膀胱尿道造影示排尿时膀胱颈开放不良。按入院先后1∶1比例随机分TURP组（28例），年龄45.3～73.9（55.7±5.2）岁，病程0.6～7.0（2.7±1.5）年，曾有前列腺炎病史17例，5例伴有膀胱结石，结石大小0.5cm×1.2cm×1.3cm，轻度肾积水3例，中度肾积水3例，血尿1例，术前经腹部B超测定前列腺重量15.1～30.6（24.2±0.8）g；TUPKVP组28例，年龄46.0～74.3（56.2±4.5）岁，病程0.5～6.7（2.6±1.8）年，曾有前列腺炎病史14例，6例伴有膀胱结石，结石大小0.6cm×1.1cm×1.5cm，轻度肾积水4例，中度肾积水2例，血尿2例，术前经腹部B超测定前列腺重量14.7～29.3（23.7±1.2）g。两组患者年龄、病程、患病情况差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 TUPKVP组：采用英国Gyrus双极等离子体电切系统，包括电视内窥镜系统、切割环状电极、等离子体能量控制器、12°观察镜等。切割汽化输出功率140～160W，电凝功率60～80W，机器自动设置。生理盐水作为灌注液，灌注压力40～60cmH2O。

全身麻醉，取截石位。经尿道插入12°观察镜，常规检查膀胱，观察膀胱壁黏膜、膀胱颈部、前列腺尿道及精阜间解剖关系，记录膀胱颈部与精阜间的距离。先于6点自膀胱颈至精阜切割，深至被膜，以此作为标志沟循序渐进分别向两侧（左右）腺体切割，最后修整切割创面，电凝止血，用艾力克膀胱冲洗器吸尽组织碎块。前列腺增生组织切割完后，于膀胱颈口5、7点处放射状切开环状纤维至前列腺尖部，扩张膀胱颈口如喇叭状。术毕常规置入F22三腔气囊导尿管，气囊注水30～40ml。生理盐水持续膀胱冲洗1～2d，术后2～5d拔除导尿管。对合并膀胱结石者先用用钬激光碎石术粉碎结石后再行前列腺切割。切除前列腺组织称重5～26g。

1.2.2 TURP组：合并膀胱结石者，先用气压弹道碎石术粉碎结石后再行常规TURP，TURP术后操作同TUPKVP组。

1.3 观察指标 手术时间、术中出血量、切除组织重量、灌洗液量、留置尿管时间、近期（3个月内）并发症（包括前列腺电切综合征、膀胱颈挛缩、尿失禁、术后出血等），术前与术后3个月国际前列腺症评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、残余尿量（PVR）、最大尿流速（Qmax）。

1.4 数据处理 采用SPSS19.0软件包进行数据入和统计分析，计量资料采用（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、灌洗液量、置管时间、并发症情况 TUPKVP组手术时间、术后置管时间较TURP组明显缩短，术中出血量、灌洗液量明显减少（P＜0.05）；两组灌洗液量及置管时间、近期并发症发生率无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、灌洗液量、置管时间、并发症情况比较

2.2 两组术前、术后3个月Qmax、PRV、IPSS评分、QOL评分变化情况 两组患者术前Qmax、PRV、IPSS评分、QOL评分差异不具有统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后3个月的Qmax、PRV、IPSS评分、QOL评分较同组术前明显改善（P＜0.05）；TUPKVP组患者术后3个月Qmax、PRV、IPSS评分、QOL评分的改善程度较TURP组明显。见表2。

表2 两组术前、术后3个月Qmax、PRV、IPSS评分、QOL评分变化情况〔（±s），n＝28〕

表2 两组术前、术后3个月Qmax、PRV、IPSS评分、QOL评分变化情况〔（±s），n＝28〕

注：与同组术前比较，＊P＜0.05；与TURP组比较，▲P＜0.05。

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3 讨论

BPH通过机械性、动力性因素共同作用引起BOO，不同患者受这两种因素作用亦不同［3］。但小体积BPH引起的BOO是由于前列腺存在慢性炎症长期影响膀胱颈，使膀胱颈平滑肌纤维化并出现挛缩而引起后尿道梗阻，从而导致排尿困难等临床症状，药物治疗及单纯TURP术治疗效果欠佳。若在切割增生的前列腺同时切断膀胱颈内环状纤维，充分开发膀胱出口，消除膀胱颈纤维化、挛缩症状，可取得较好的临床效果。

虽然TURP被誉为治疗BPH的金标准，但治疗小体积BPH效果并不理想，术中出血、膀胱挛缩、前列腺电切综合征等并发症发生率较高，也增加术后大出血的可能。据报道，单纯TURP治疗小体积BPH，发生出血、前列腺电切综合征等高达8%，尿失禁发生率为2%～4%［4］。并发症发生率较高与TURP术手术时间过长、局部组织温度过高密切相关。近年来，有研究者采用TURP联合TUIBN治疗小体积BPH引起的膀胱梗阻，术后Qmax、IPSS评分、QOL评分改善效果明显优于单纯的TURP［5，6］，但术中出血、前列腺电切综合征等并发症发生率并未得到有效改善。

TUPKVP是近年来用于治疗BPH的最新技术，其与传统单极TURP和经尿道前列腺汽化电切术（TUVRP）不同。其电切环内包含两个电极：工作电极和回路电极，工作电流并未通过患者身体，其导电介质（生理盐水）与各电极构成精简的局部控制回路，高射频电能通过导电液体使电切环工作电极与回路电极间形成高热能的等离子球体［7］。该球体是电中性、高度离子化的气体，由离子、电子和不带电离子组成，其含有充足的能量，能打碎生物大分子（如蛋白质分子）电解离子键、化学键、氢键等而产生小分子气体（H2、CH4、CO2、N2等），形成气化效果。前列腺增生组织一旦进入这个球体内即被汽化切除，且双极电刀并未直接接触组织［8］。与TURP相比，TUPKVP有以下优势［9］：（1）TUPKVP切割表面温度低于70℃，属低温切割。穿透组织较浅，电流不通过患者身体，不会对深部组织产生热损伤，可降低损伤膀胱括约肌或神经功能障碍，同时可有效避免闭孔神经反射，大大降低对包膜外勃起神经的损害，从而降低术后出现勃起功能障碍及尿失禁的风险。（2）由于冲洗液为生理盐水，汽化所用的4%甘露醇或非单极电切，液体吸收量较少，不易发生前列腺电切综合征。（3）无需使用负极板，提高了安全性。（4）有相对的“被膜保护”作用。等离子球体的组织效应受组织阻抗影响，前列腺增生组织与包膜的阻抗并不相同，前列腺增生组织切除效率很高，而包膜切除效率较低，因此当切割到包膜时就会“打滑”，不易切穿包膜，故不损伤直肠，提高了手术安全性。（5）前列腺切割创面形成0.5～1.0mm的凝固层，该凝固层具有较好的止血效果，免除了重复止血，缩短了手术时间，且视野清晰仅需低压灌洗；有效减少灌洗液量和术后置管时间；也减轻了术后切割创面凝固层坏死脱落程度，有利于尿路刺激症状的改善。本研究结果显示，TUPKVP联合TUIBN术治疗小体积BPH所致的BOO，手术时间、术中出血量、灌洗液量、置管时间明显低于TURP联合TUIBN术，并发症仅发生1例轻微肉眼血尿，对症处理后好转，而TURP组并发症3例，其中1尿失禁，1例膀胱挛缩、1例电切综合征，发生率为10.7%，与刘振报道接近［10］；术后3个月TUPKVP组患者的尿动力学Qmax、残余尿量、IPSS评分、QOL评分较术前改善程度明显优于TURP组，说明该TUPKVP联合TUIBN术治疗小体积BPH所致的BOO，安全性更好，患者恢复更快，生活质量改善更明显。

综上所述，TUPKVP联合TUIBN术治疗小体积BPH所致的BOO，手术创伤小，并发症少，止血效果佳，无须负极板，使用生理盐水冲洗，不易损伤前列腺包膜，安全性高，效果极佳，且操作简便，可作为治疗小体积BPH所致的BOO首选方法。

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