于 健，郑奎宏，姚 生，任文庆

急性一氧化碳中毒迟发脑病的临床、影像与脑电图分析

于 健，郑奎宏，姚 生，任文庆

目的探讨一氧化碳中毒迟发脑病（delayed encephalopathy after carbon monoxide poisoning，DEACMP）患者的临床、影像及脑电图改变特点。方法收集海军总医院2010年2月—2012年5月收治的42例DEACMP患者的临床资料，回顾性分析DEACMP发作期的临床资料。结果42例中男性24例，女性18例；发病年龄37～68岁，平均53.5岁；假愈期5～50 d，平均23 d。DEACMP的首发症状依次为反应迟钝（14例）、言语异常（12例）、傻笑（8例）、记忆力减退（5例）、情感异常（2例）和震颤（1例）。疾病达到高峰时表现为不同的临床症候群；其中，痴呆症候群（41例）表现为言语异常、反应迟钝、记忆力减退、情感异常及精神障碍，运动障碍症候群（38例）表现为肌张力异常、摸索、共济失调、小碎步、肢体瘫痪和震颤，其他症状（30例）表现为二便失禁、癫痫和失语。42例在DEACMP发生后1周内行头MRI检查；其中，脑白质受累型17例，主要表现为侧脑室旁和半卵圆中心的白质脱髓鞘；基底节受累型12例，表现为双侧豆状核及苍白球的弥漫性病变；多灶型13例，病灶弥漫和多部位受累。DEACMP发生后1周内脑电图检查示高度不正常11例，中度不正常13例，不正常9例，轻度不正常5例，正常4例。结论DEACMP常见的首发症状依次为反应迟钝、言语异常和傻笑；疾病高峰时主要表现为痴呆、精神症状、运动障碍和其他神经功能缺损。影像学主要表现为皮质下白质及基底节区累及，临床特点与颅内责任病灶相关。脑电图特点主要表现为α波频率减慢、节律减少或消失，θ波和δ波增多甚至大量出现。

一氧化碳中毒迟发脑病；临床特点；影像学；脑电图

急性一氧化碳中毒迟发性脑病（delayed encephalopathy after carbon monoxide poisoning，DEACMP）是指急性一氧化碳中毒患者经过治疗以后，其意识障碍恢复正常，但部分患者经过一段时间的“假愈期”后再次出现以痴呆、精神异常和锥体外系症候群为主的脑功能障碍。本文收集入住我院神经内科和高压氧科的42例DEACMP患者，回顾性分析DEACMP发作期的临床表现、影像学及脑电图改变特点。

1 资料和方法

1.1 对象 收集海军总医院2010年2月—2012年5月收治的DEACMP 42例。

1.2 方法

1.2.1 入组标准 参照第6～8版《内科学》CO中毒迟发脑病的诊断标准。①有明确的CO中毒史；②CO急性中毒意识恢复后有2～60 d的假愈期；③有以下症状之一：智能障碍（痴呆）、锥体外系功能障碍、精神症状、局灶性神经功能缺损；④颅脑CT或MRI表现为双侧苍白球、额、顶、枕叶大脑半球白质弥漫性异常信号改变，侧脑室扩大，脑沟变宽；或正常。

1.2.2 资料采集 采集42例DEACMP发作期的临床资料、头MRI和／或MRA检查以及多次脑电图检查。回顾性分析42例DEACMP患者发作期的临床表现、影像学及脑电图改变特点。脑电图的诊断报告参照刘晓燕编著的《临床脑电图学》［1］，分为高度、中度、不正常、轻度不正常和正常脑电图。

2 结果

2.1 临床特点 42例中，男性24例，女性18例；发病年龄37～68岁，平均53.5岁；假愈期自5～50 d，平均23 d。DEACMP的首发症状分别为反应迟钝14例（33.3%）、言语异常12例（28.6%，言语减少8例占19.0%和言语混乱4例占9.5%）、傻笑8例（19.0%）、记忆力减退5例（11.9%）、情感异常2例（4.8%）和震颤1例（2.4%）。疾病达到高峰时表现为：①痴呆症候群41例（97.6%），表现为不同程度的记忆力、计算力、定向力下降，反应迟钝等；②精神症状23例（54.8%），表现为言语错乱、行为怪异、易激怒、幻觉等；③锥体外系功能障碍33例（78.6%），表现为肌张力增高、肌张力异常、小碎步和震颤；④锥体系功能障碍30例（71.4%），表现为摸索、肢体瘫痪、假性球麻痹及病理反射阳性；⑤小脑功能障碍13例（30.9%），共济失调表现；⑥其他神经功能缺损40例（95.2%），包括尿便失禁、失语、继发癫痫等。

2.2 影像学检查 42例在DEACMP期均行头MRI检查（1周以内），按照累及部位不同可分为3型：①脑白质受累型17例（40.5%），侧脑室旁和／或半卵圆中心白质脱髓鞘，为对称分布的大片状病灶呈稍长T1长T2信号，病灶可波及胼胝体、皮质下U形纤维、外囊、内囊；②基底节受累型12例（24.6%），主要分布于双侧豆状核及苍白球，表现为弥漫性低信号，提示有铁质沉积；③多灶型13例（31.0%），弥漫性多部位受累表现，含额叶、顶叶、枕叶、颞叶、小脑、侧脑室旁白质、基底节区以及丘脑等（图1）。

图1 DEACMP患者头MRI

2.3 脑电图检查 42例在DEACMP期（1周以内）均行脑电图检查。高度不正常11例（26.2%），表现为未见明显α节律，各导联大量低或低至中波幅θ波和δ波，睁闭眼试验无改变；中度不正常13例（31.0%），表现为后部导联α节律明显减慢，主要为7～8 Hz的慢α波，或α节律明显减少或消失，各导联大量θ波和较多δ波，有的表现为慢波左右明显不对称；不正常脑电图9例（21.4%），表现为后部导联以α节律为主，或α频率轻度减慢，各导联大量θ波少量δ波或额、颞部导联较多的δ波；轻度不正常5例（11.9%）：后部导联以α节律为主或α波频率轻度减慢，较多θ波以额部导联为著或额部导联慢波轻度部对称；正常范围脑电图4例（9.5%）。

3 讨论

急性一氧化碳中毒患者经过积极救治以后临床症状恢复正常，但是部分患者经过几天至数周的假愈期后再次出现以急性痴呆为主的一系列神经精神症状，临床上称为DEACMP。关于DEACMP的发病机制至今尚未完全阐明，而且如何预防和减少DEACMP的发生依然是目前研究的重点和难点。文献报道DEACMP的病因可能与多种因素相关［2］，发病机制也比较复杂，单纯用一种机制很难全面解释其发病原因［3］。多数学者认为DEACMP发病机制为多种病生理机制协同作用所致，包括细胞毒性、脑循环障碍、兴奋性氨基酸、再灌注和自由基、神经递质代谢异常、脑变态反应及CO的直接毒素作用机制相关［4］，这些因素可诱发神经细胞的凋亡以及白质脱髓鞘改变，最终导致临床DEACMP的发生。而最新的研究发现一氧化氮／一氧化氮合酶系统，特别是脑缺血状态下诱导型一氧化氮合酶大量表达参与迟发性神经毒性作用在DEACMP发病机制发挥着重要作用［5］。而遗传易感性以及环境因素的相互作用在DEACMP的发生也不容忽视［6-7］。

本组观察的42例中，平均发病年龄53.5岁。在急性一氧化碳中毒后经过治疗所有患者意识均恢复正常，然而经过了5～50 d（平均23 d）的假愈期后发生了DEACMP。假愈期后首发症状依次表现为反应迟钝（33.3%）、言语异常（28.6%）、傻笑（19.0%）、记忆力减退（11.9%）、情感异常（4.8%）和震颤（2.4%），可见反应迟钝、言语异常、傻笑是最为常见的首发症状。这些首发症状多以高级皮质功能损害为主，可能与大脑皮质、深部灰质核团以及海马对缺血缺氧比较敏感有关。而当疾病发展到高峰时则出现不同的临床症候群，表现为痴呆、精神症状、运动障碍和二便失禁等。结合患者的影像特点、脑电图结果发现患者的临床特点均与DEACMP患者的颅内责任病灶相关。

所有患者在DEACMP发生后1周以内均进行了头MRI检查，MRI改变多具有双侧对称性特点，表现为点状、斑片状或融合病灶，TlWI呈低信号，T2WI、T2FLAIR、DWI呈高信号，部分苍白球病变在T2WI、T2FLAIR呈混杂信号。按照累及部位的不同可分为脑白质受累型（40%）、基底节受累型（29%）以及弥漫多灶型（31%）［8］。而弥漫性多部位受累则表现为额顶颞枕叶、小脑半球、侧脑室旁白质、基底节区以及丘脑受累。而在大脑皮质和小脑幕未见明显病灶。病理研究发现DEACMP的脑病理改变为脑病灶区域的弥漫性缺血、水肿、脱髓鞘及坏死性改变。本组患者以皮质下白质和／或脑室周围白质、双侧基底节病变为主，为患者临床症候的责任病灶。而在急性一氧化碳中度期如果T2WI／FLAIR发现双侧白质出现对称性异常信号，提示发生DEACMP的风险明显增加［9］。最近文献报道，头MRI弥散张力成像可以判断DEACMP脑组织损伤的严重程度，对判断预后有一定帮助［10］。

42例在DEACMP期（1周以内）均行脑电图检查，异常脑电图占90.5%，正常脑电图占9.5%。脑电图可反映大脑半球生物电活动的变化，由于脑细胞代谢对缺血缺氧非常明感，脑电图可应用于缺血缺氧状况下脑功能改变的监测。本组脑电图特点主要表现为脑电背景活动α波频率减慢、节律减少或消失，α波频率减慢是脑功能减退的早期敏感指标；而θ波和δ波增多甚至大量出现，以额、颞部导联为著，少部分慢波左右不对称；严重时脑电活动低平，可见弥漫低波幅慢波，提示存在弥漫性脑损伤。慢波改变局部明显的可能与这些部位是缺血缺氧的易损区有关。有报道DEACMP患者脑电图表现异常率为100%［11］，而本组中有4例为正常范围脑电图，可能与脑电图的检查时间及疾病的不同发展阶段有关。尽管脑电图对诊断DEACMP的敏感性较高，但特异性差，很难预测迟发脑病的发生。但是，脑电图对于DEACMP的预后判断有较大帮助。脑电图异常程度轻的DEACMP患者预后较好。通过脑电图检查结合患者的临床症状和影像学改变特点判断患者的预后及治疗时间，以达到改善预后的目的。在鉴别诊断方面应与脱髓鞘病、代谢性脑病、克雅病、颅内深静脉血栓、海洛因白质脑病及后部可逆性脑病综合征［12］鉴别。由于DEACMP发生后治疗效果差［13］，目前国内大部分学者认为高压氧可作为DEACMP的治疗手段之一，在一般状况良好及没有禁忌证的前提下适当使用，并通过临床、影像、脑电图检查进行综合评估，以达到最好治疗效果［14］。

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Clinical，image and EEG analysis on delayed encephalopathy after carbon monoxide poisoning

YU Jian1，ZHENG Kuihong2，YAO Sheng3，RENWengqing1
（1.Department of Navy Logistics Medical Examiniation Center，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；2.Medical Imaging Center，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；3.Department of Neurology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

ObjectiveTo investigate the changes of clinical，medical imaging and electroencephalogram（EEG）for patients suffering from delayed encephalopathy after carbonmonoxide poisoning CDEACMP.M ethods To collect the information for 42 patients in Navy General Hospital from Feb 2010 to May 2012 who were suffering from DEACMP，and then retrospectively analyze the clinical data during attack stage of those patients.ResultsAmong the 42 patients，24 of them are male and 18 are female with a wide age range from 37 to 68 years old（average age of53.5）.Clinical quiescent period is from 5 to 50 days with an average of 23 days.Initial symptoms for DEACMP are slow response（14 cases），speech abnormality（12 cases），smirking（8 cases），memory deterioration（5 cases），emotional abnormality（2 cases）and tremor（1 case）.During peak stage of DEACMP，the patients are showing different clinical features dementia（41 cases）with the symptoms of speech abnormality，slow response，memory deterioration，emotional abnormality and mental disorders，dyskinesia（38 cases）with the symptoms of muscular tension abnormality，ataxia，split step，limb para-lysis and tremor.Other symptoms（30 cases）included stool incontinence，epilepsy and aphasia.Forty two patients received MRI examination within 1 week after DEACMP occurring.Affected white matter type（17 cases）manifested white matter demyelination of adjacent lateral ventricles，semioval center.Affected basal ganglia type（12 cases）manifested diffuse lesions in the bilateral putamen and globus pallidus.Multifocal type（13 cases）manifested diffuse lesions and multi-site involvement.Within 1 week after DEACMP occurring，EEG showed high abnormality in 11 cases，moderate abnormality in 13 cases，medial abnormality in 9 cases，mild abnormality in 5 cases，and normality in 4 cases.ConclusionThe common initial symptoms of DEACMP were slow response，abnormal speaking and giggling. At the peak of the disease，patients mainly manifested dementia，psychiatric symptoms，movement disorders and other neurological deficits.Imaging mainly manifested involvement of subcortical white matter and basal ganglia，whose clinical features associated with the responsible intracranial lesions. Main features of EEG included frequency slowing，rhythm decreased or disappearance ofαwave，increasing or even a large quantity ofθwave andδwave obviously.

Delayed encephalopathy after carbon monoxide poisoning（DEACMP）；Clinical features；Medical imaging；Electroencephalogram（EEG）

R749.6＋3

B

2095-3097（2014）02-0092-04

10.3969／j.issn.2095-3097.2014.02.007

2014-03-19 本文编辑：冯 博）

首都医学科研发展基金（2009-3089）

100048北京，海军总医院海空勤体检中心（于 健，任文庆），影像中心（郑奎宏），神经内科（姚 生）

姚 生，E-mail：bjyaosheng＠sina.com