张 琳，毕春晓，李世锋，李中健

当拿到一份心电图，如何分析诊断？对于急危重症患者，要求一眼看出主要问题，及时做出诊断，为临床治疗提供最有价值的信息；而一般情况下看图，要求从头到尾，从P波到T波逐个看，看形态、时限、振幅、频率等有无异常，从Ⅰ导联到V6导联一个不漏地看。故在牢记心电图参考范围的前提下才能看图。现将心电图阅读步骤和报告书写介绍如下。

1 阅读心电图步骤和方法

1.1 确保描图清晰无伪差，导联连接正确 在看图前，注意记录的心电图是否为标准12导联心电图，如果记录导联不完整可影响心电图的全面诊断。心电图描记的质量直接影响到医生的分析诊断。如心电图有伪差，必须分辨出来。若不仔细观察分析，很容易做出错误的诊断。心电图机必须保证心电信号不失真，阻尼、时间常数、频响范围、采样率等符合要求，走纸速度稳定，定标电压准确无误。描记时应尽量避免干扰和基线飘移。在日常心电图检查中不免遇到一些由于各种干扰而造成的心电图伪差图形，要注意识别，例如：被检者精神过度紧张，或因寒冷四肢肌肉颤动，描图中可出现一系列快速、不规则的细小芒刺样改变，容易误诊为心房颤动波；患者四肢或身体移动可造成基线不稳甚至波形异常；患者呼吸幅度过大可造成基线随呼吸而上下移动；心电图机和地线未连接好，附近有理疗机、X光机或大型仪器设备，会造成交流电干扰，心电图在基线上可见规则的细小杂波，其频率为每秒50周的交流电干扰波。导联连接错误也很常见，最常见的是将左、右上肢导联线接反，导致肢体导联的心电图图形酷似右位心改变(Ⅰ导联图形呈“镜样改变”，即Ⅰ导联P-QRS-T波形翻转，Ⅱ、Ⅲ导联互换。aVL导联与aVR导联互换，aVF导联图形不变)，但胸前导联与正常位置一样，无右位心的特征性改变(见图1～5)。

注：Ⅰ、Ⅱ、aVR导联干扰，其余导联正常

图1 右上肢导联致伪差

Figure1 Artifacts caused by the lead of right upper limb

图2 肢体导联连接不好致ST-T异常改变

Figure2 Abnormal ST-T changes caused by the limb leads

图3 重新连接肢体导联后，ST-T异常改变消失(与图2为同一患者)

Figure3 Abnormal ST-T changes disappeared after reconnecting the limb leads(the same case as figure 2)

图4 正常连接心电图

图5 左右手反接心电图(与图4为同一患者)

Figure5 ECG of limb lead reversal connecting(the same case as figure 4)

1.2 了解患者临床资料，必要时延长描记心电图或加做特殊导联 描记者应了解患者临床资料及掌握心电图分析方法。当要对一份心电图分析诊断时，首先要了解患者的年龄、性别、临床诊断或做心电图检查的指征，是否服用了可能引起心电图改变的药物，有无电解质紊乱等。既往做过心电图的，最好有图纸或记录以便对照。临床资料在心电图分析诊断中具有重要意义：心电图记录的只是心脏的电学活动，诊断时必须结合临床资料综合分析。许多心脏疾病早期阶段心电图可以正常。多种疾病可以引起同一种图形改变，例如：心肌病、脑血管意外等都会出现异常Q波、T波倒置等，不可轻易诊断为心肌梗死、心肌缺血；又如V5导联R波电压增高，可诊断为左心室高电压，结合临床资料，可见于正常青年人，也可见于运动员心脏或长期高血压、瓣膜疾病患者。因此，在检查心电图之前应先阅读申请单，必要时亲自询问病史和做体格检查。

常规应同步描记12导联心电图。应根据临床需要及心电图变化，决定描记心电图长短和是否加做导联。例如：疑有右心室梗死时应加做V3R～V5R导联；疑有正后壁心肌梗死时应加做V7～V9导联(见图6)。有心律失常者，要选取P 波清晰的Ⅱ、aVR、V1导联延长描记时间，描记长度最好能达到重复显示具有异常改变的心律失常周期(见图7)。胸痛时描记心电图发现有ST-T 异常改变或心电图正常者，要索取既往心电图对比，或短时间内重复描记心电图，以便证实是否为急性心绞痛发作或假性改善(伪性改善)。

注：常规12导联显示陈旧性下壁心肌梗死，加做右胸及正后壁导联，显示还存在正后壁心肌梗死

图6 下壁、正后壁心肌梗死心电图

Figure6 ECG of old inferior and posterior myocardial infarction

注：延长描记时间，可以明确P波与QRS波关系及心律失常周期

图7 二度Ⅰ型房室阻滞

Figure7 ECG of second degree atrioventricular block(type Ⅰ)

1.3 总体浏览心电图 寻找P波、QRS波规律，判断P波和QRS波有无关系，明确是窦性心律还是异位心律，判断心律失常类型。测量PP或RR间期，计算心房率和心室率。(1)首先应注意每个P波之后是否有QRS波,或是每个QRS波之后有无相关P波。P波与QRS波的时间关系(P-R间期或PP间期)是否固定。(2)每个QRS波之前均有一个相关P波,无论QRS波形态如何,可以认为是室上性激动下传产生。(3)观察P波数目与QRS波数目是否相等。如果P波多于QRS波,说明有房室阻滞，应注意P-R间期是否逐渐延长(随着P-R间期逐渐延长,RR间期逐渐缩短),然后出现心室漏搏(P波之后无QRS波跟随出现)还是心室漏搏之前P-R间期固定,前者属于二度Ⅰ型房室阻滞,后者则属二度Ⅱ型房室阻滞。(4)P波与QRS波无固定关系时,应注意这种现象是暂时性还是持续性,且应注意PP间期与RR间期的比较。如果P波与QRS波无固定关系,且心房率大于心室率，可能存在高度或三度房室阻滞；此时应该意QRS波的形态、时限、频率,以确定QRS波节律点的位置。如心房率小于心室率,或二者频率接近时,可能存在干扰性房室脱节。

1.4 观察各导联P波形态、方向、时限、电压是否正常

1.4.1 正常窦性P波应具备以下条件 (1)形态：正常P波在多数导联呈钝圆形，可有轻微切迹，但双峰间距<0.04 s。P波高尖可见于右心房肥大；P波双峰且峰间距>0.04 s或P波时限延长>0.11 s可见于左心房肥大。(2)方向：正常窦性P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4～V6导联直立，在aVR导联倒置，其余导联可以直立、低平、双向或倒置。若P波Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，在aVR导联直立，称为逆行P波，表示激动自房室交界区向心房逆行传导，常见于房室交界性心律，也见于左心房下部异位心律。(3)时限：正常P波时间≤0.11 s。如P波时间>0.11 s，且切迹双峰间距≥0.04 s，表示左心房肥大或不完全性房内阻滞。(4)电压：肢体导联P波电压<0.25 mV，胸导联<0.20 mV。P波电压在肢导联≥0.25 mV，胸导联≥0.20 mV，提示右心房肥大。

1.4.2 逆行P波 逆行P波是指交界性或室性激动逆行传入心房所引起的心房除极波。因其激动的传导方向与窦性P波相反，故称为逆行P波。逆行P波的平均额面电轴在-60°～-90°，所以在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波倒置，aVR导联P波直立。判断逆行P波来自心房下部，还是房室交界区或心室，应根据逆行P波在QRS波前后关系及时间定部位：(1)若来自心房下部，则逆行P波在QRS之前，P′-R间期>0.12 s。(2)若激动来自交界区，P′波在QRS之前，则P′-R间期<0.12 s；若P′波在QRS之后者则R-P′间期<0.20 s。(3)若激动来自心室，则P′波在QRS之后，其R-P′间期<0.20 s，若R-P′间期>0.20 s，则考虑为室房逆传阻滞。

1.5 观察各导联QRS波时限、形态和电压是否正常

1.5.1 QRS波时限 正常成人QRS波群时限为0.06～0.10 s。V1、V2导联的室壁激动时间<0.03 s，V5、V6的室壁激动时间<0.05 s。QRS波群时限或室壁激动时间延长常见于心室肥大或室内阻滞及预激综合征等。

1.5.2 QRS波形态与电压 (1)胸导联：正常胸导联QRS波群形态较恒定。V1、V2导联以S波为主，多呈rS型，R/S<1，RV1<1.0 mV，超过此值常提示右心室肥大。V5、V6导联以R波为主，R/S>1，RV5<2.5 mV，超过此值常提示左心室肥大。V3、V4导联呈RS型，R/S接近于1，称为过渡区图形。正常成人胸导联自V1～V6导联R波逐渐增高，而S波逐渐变小。若过渡区图形(RS型)出现于V5、V6导联，提示心脏沿长轴(从心尖往上看)发生顺钟向转位，此时右心室向前、向左旋转；若过渡区图形出现于V1、V2导联，提示心脏沿长轴发生逆钟向转位，此时左心室向前、向右旋转。顺钟向转位可见于右心室肥大，逆钟向转位可见于左心室肥大。但这种转位图形亦可见于正常人。(2)肢体导联：aVR导联的QRS波群主波向下，可呈Qr、rS或rSr′型，RaVR<0.5 mV，超过此值常提示右心室肥大。aVL和aVF导联QRS波群形态多变，可呈qR、qRs或Rs型，也可呈rS型，RaVL<1.2 mV，RaVF<2.0 mV，如超过此值，常提示左心室肥大。如果6个肢体导联每个QRS波群电压(R+S或Q+R的算术和)均<0.5 mV，或每个胸前导联QRS电压的算术和≤0.8 mV称为低电压，见于肺气肿、心包积液、全身水肿、黏液水肿、心肌损害，也见于极少数的正常人。个别导联QRS波群振幅很小，无临床意义。

1.5.3 Q波 除aVR导联可呈QS或Qr型外，其他导联Q波的振幅不得超过同导联R波的1/4，时间不超过0.04 s，而且无切迹。正常V1、V2导联不应有Q波，但可呈QS 型。超过参考范围的Q波称为异常Q波，常见于心肌梗死等。(1)病理性Q波:病理性Q波是指Q波宽度≥0.04 s，振幅大于同导联R波的1/4。(2)等位性Q波:由于梗死的部位、面积、厚度等因素或因描记时间过早，心肌梗死可不出现典型的心电图改变，给诊断造成困难。国内外学者提出一些新的诊断指标,即等位性Q波(意义相当性Q波)，对诊断早期和不典型心肌梗死有价值。例如：q波、R波振幅变化、进展性Q波、病理性Q波区、心电图一过性伪正常化、线型r波(针刺样r波)、碎裂QRS波、心房梗死等。(3)非心肌梗死性Q波是指心肌梗死以外的其他原因引起的异常Q波。多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V3等导联，发生机制可能与心电轴偏移、心脏转位、心脏激动传导途径异常、急性心肌缺血或损伤、局限性的电静止、纤维化或其他成分代替心肌、室间隔肥厚及自主神经或间接刺激等有关，但不是心肌梗死导致的病理性Q波或等位性Q波。常见的非心肌梗死性疾病有心肌炎、心肌病、心脏创伤、进行性肌营养不良、硬皮病、淀粉样变性、原发性或转移性心脏肿瘤、心室肥厚、肺气肿、肺源性心脏病、大量心包积液、左束支阻滞、左前分支阻滞、右位心、左心室假键索。(4)位置性Q波:由于心脏位置不同及变化，正常人在某些导联也可以出现超过正常标准的Q波，如Ⅲ、aVL、aVF、V1、V2等导联出现QS型或QR型(Q波时限≥30 ms，振幅≥1/4R)称为心脏位置性Q波。心电图表现：Ⅰ、aVL、V5、V6导联，当QRS波群初始向量与额面电轴接近90°，QRS波群的初始向量与aVL导联几乎垂直，可投影在aVL导联的负侧，使QRS波群呈QS型，偶呈Qr型属于一种正常变异，此种情况总伴有P波和T波的倒置，Ⅰ和V5、V6导联无Q波，不伴有ST段的改变。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联：Ⅲ导联与QRS波导联轴大致垂直时，心脏位置稍有变化即可形成Q波，故Ⅲ导联Q波大多数是正常的，此时应再结合ST-T变化及Ⅱ、aVF导联的Q波综合分析。V1、V2导联：在右胸前大部分位置应该能记录到Q波，其边缘接近于V1导联的部位，因此该电极位置稍有变动即可在V1导联记录Q波或QS波。正常变异：有肥胖、“鸡胸”等导致心脏位置的改变。位置性Q波不属于病理性Q波。但临床工作中常有人诊断为“病理性Q波”，造成“医源性心肌梗死”。(5)人为性Q波:操作不规范性及识图失误，由于记录电压过于衰减而导致QRS波起始部异常而误认为q波，出现误诊；操作性失误，左右手反接，左胸与右胸反接、胸前导联电极放置错位，就会出现病理性Q波或者等位性Q波(如胸前导联r波递增不良)，导致误诊。

1.6 测量P-R间期，小于0.12 s或大于0.20 s均为异常 P-R间期指P波起点到QRS波起点，是心房开始除极到心室开始除极的时间。正常P-R间期0.12～0.20 s。P-R间期随心率与年龄而变化，年龄越大或心率越慢，P-R间期越长。P-R间期延长常表示激动通过房室交界区的时间延长，说明有房室传导障碍，常见于房室阻滞等。P-R间期<0.12 s，可见于多种情况，如：Wilson导联体系不足、先天性小房室结、房室结加速传导、隐匿性心室预激、交感神经兴奋性增强、药物影响等，应结合临床分析诊断。

1.7 依据Ⅰ、Ⅲ导联P、QRS、T波，判断有无电轴偏移 心电轴正常：额面电轴在+30°～+90°，可见于正常人和部分患者；心电轴左偏：额面QRS电轴在+30°～-90°，+30°～0°为轻度左偏，0°～-30°为中度左偏，-30°～-90°为重度左偏；心电轴右偏：额面QRS电轴在+90°～+270°，+90°～+120°为轻度右偏，+120°～±180°为中度右偏，±180°～-90°为重度右偏。

引起额面QRS心电轴左偏的原因有：左前分支阻滞、左心室肥厚、部分左束支阻滞、矮胖体型等。引起心电轴右偏的原因有：右心室肥厚、左后分支阻滞、预激综合征、高侧壁心肌梗死等。

1.8 依据V1、V3、V5导联判断心脏有无钟向转位 钟向转位是指心脏循其长轴发生顺钟向或逆钟向旋转。检查者从患者心尖向心底部方向观测。根据胸导联QRS波群的R/S，确定有无钟向转位，从而辅助诊断心室肥大。(1)无心脏转位：心电图表现为V3、V4呈RS型，即过渡型。(2)顺钟向转位：右心室向左前移，左心室向后推移。心电图表现为V1～V4甚至V5、V6均呈rS型(右心室波型)。顺钟向转位常见于右心室肥大。(3)逆钟向转位：左心室向右前移。心电图表现为V3、V4呈qRs、Rs或R型(左心室波型)。逆钟向转位较常见于左心室肥大。

1.9 观察测量ST段及T波 ST段改变有抬高、压低、延长和缩短等。T波改变包括T波增高、低平、平坦、双向、倒置。ST-T改变多见于冠心病，也可见于心肌炎、心肌病、高血压、洋地黄影响、电解质紊乱等。

1.9.1 ST段抬高常见于以下疾病 ST段正常向上偏移，在肢导及V4～V6不应超过0.1 mV，V1～V2不超过0.3 mV，超过者多见于急性心肌梗死、急性心包炎等。(1)急性心肌梗死可出现ST段抬高，且多以弓背型抬高为主，弓背型抬高是指ST段上凸升高似弓背状，抬高ST段下行时又平滑移行于T波，两者无明确界限，构成一条凸起在基线以上的弓背曲线，称为单向曲线。(2)早期复极综合征是一种特发性心电图改变，多见于于中青年男性和运动员，以明显的“J”波和ST段弓背向上抬高为特征。(3)急性心包炎及心肌炎(包括心肌损伤)，除aVR和V1导联外，其余导联均有ST段抬高，但幅度≤5 mm，提示心肌损伤为弥散性。(4)其他，如：脑血管意外、重度高钾血症、急性肺栓塞等。

1.9.2 ST段压低常见于以下疾病 (1)心肌缺血：各导联压低应<0.05 mV，如≥0.05 mV，提示心肌缺血。(2)心内膜下心肌梗死：ST段压低较为显著和普遍。(3)急性肺栓塞：由于右心负荷过重，下壁和前壁导联ST段同时压低，同时合并下肢深静脉血栓形成、缺氧及呼吸困难，心动过速等。(4)心肌肥大：包括左、右心室肥大，表现为ST段压低，伴有心室肥大的其他条件，如心电轴偏移、心室电压增高。(5)其他，如洋地黄作用、急性心包炎、低钾血症、高钾血症、自主神经功能紊乱、内分泌失调等，可能导致ST段压低改变。

1.9.3 T波改变 正常T波前肢较长、后肢较短。方向常和QRS的主波方向一致。在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联直立，aVR导联倒置。其他导联可直立、双向或倒置。如果V1直立，V3不能倒置。以R波为主的导联，T波的振幅应大于同导联R波的1/10，心前导联的T波可高达1.2～1.5 mV。在QRS主波向上的导联中，T波低平、双向或倒置，常见于心肌缺血、低血钾等。(1)冠状T波：T波双肢呈对称性改变，称为“冠状T波”。多见于冠心病不稳定型心绞痛症状发作后、急性前壁或下壁心肌梗死恢复期，也可见于急性肺栓塞、脑血管疾病等。(2)持续性幼稚型T波：也称“幼年型T波”“童稚型T波”或“单纯T波倒置综合征”，是一种正常的T波变异。V1～V4导联的T波在婴儿及儿童时期可以倒置,一般成年后转为直立。当正常成人同时有2个或2个以上的右胸导联T波倒置，其改变类似于正常儿童或青少年，则称为持续性幼稚型T波。

1.10 观察Q-T间期长短 Q-T间期同心率有密切关系。心率越快，Q-T间期越短。一般心率70次/min左右时，Q-T间期约为0.40 s(可查表)。凡Q-T间期超过最高值30 ms以上者称显著延长，小于30 ms者称轻度延长。Q-T间期延长见于心动过缓、心肌损害、心室肥大、心力衰竭、低血钙、低血钾、冠心病、Q-T间期延长综合征、药物作用等。Q-T间期缩短见于高血钙、洋地黄作用、应用肾上腺素等。

1.11 熟悉心电图正常变异，避免漏诊、误诊 分析心电图时必须熟悉心电图的正常变异。例如P波偏小常无临床意义；儿童P波偏尖；由于体位和激动点位置关系，Ⅲ、aVF导联P 波低平或轻度倒置时，只要Ⅰ导联P波直立，aVR 导联P波倒置，则并非异常；QRS波群振幅随年龄增加而递减；儿童右心室电位占优势；横位时Ⅲ导联易见Q 波：“顺钟向转位”时，V1甚至V2导联可出现“QS”波形；呼吸可导致电交替现象；青年人易见ST段斜形轻度抬高；有自主神经功能紊乱者可出现ST段压低；体位、情绪、饮食等也常引起T波振幅减低；儿童和妇女V1～V3导联的T波倒置较常见等。

2 如何快速分析心律失常

2.1 选择P波清楚的导联 在做常规12导联心电图基础上，选择P波及QRS波清楚的导联，如：Ⅱ、aVR及V1导联或食道导联检查。

2.2 寻找P波规律，确定主导心律 在复杂的图形中找出P波，明确P波属性：是否为窦性P波、房性P波、心房扑动波、心房颤动波等。

2.3 观察QRS波 观察QRS波是正常形态，还是宽大畸形，前者是室上性激动下传引起的心室除极波，后者则是由心室发出的异位除极波。但室上性激动伴室内传导差异时，QRS波可宽大畸形。

在分析QRS波形时，要注意振幅、形态和间距是否一致。在心房纤颤时，RR不规整。期前收缩时，有提早出现宽大畸形的QRS波。如果形态正常，则是室上性期前收缩，其前可有P′波，要注意期前收缩的QRS波与其前一个正常ORS波之间的间距，一般期前收缩固定。如果变化很大，则可能为并行心律。

2.4 观察P波、QRS波两者的关系 观察P波与QRS波关系，了解P-R或R-P间期是否固定。当房室脱节及完全性房室阻滞时P波与QRS波无关系，房室脱节时，心房率≤心室率；完全性房室阻滞时，心房率>心室率。如果发现提前P-QRS波群，则可能为心室夺获。

2.5 长间歇 在P波之后或QRS波之后出现较长时间的间歇，这可能是未下传的房性期前收缩、二度房室阻滞、二度窦房阻滞、显著性窦性心律不齐、窦性停搏等。在一个长的间歇后出现的P波及QRS波，可以是正常的，也可以只有QRS波而无P波，为交界性逸搏，也可出现一宽大畸形的QRS波，可能系室性逸搏。

3 心电图报告应遵循原则

(1)临床资料全面，心电图改变典型，直接报告某种疾病的心电图改变。如急性心肌缺血心电图改变、急性心肌梗死心电图改变、急性肺栓塞心电图改变、急性心包炎心电图改变、Brugada波心电图改变、Brugada综合征心电图改变等。(2)临床资料不全面，心电图改变典型，只能提示符合某种疾病的心电图改变。如提示肺源性心脏病心电图改变。圆顶尖角型T波提示室间隔缺损等。(3)缺少临床资料，心电图改变不典型，不能报告某种疾病的心电图改变。只作图像诊断，如：P波高电压、QRS波低电压、异常Q波、R波递增不良、ST段抬高、ST段压低、T波高尖、T波低平、T 波双向、ST-T改变、U波倒置、U波增大、短P-R间期、短Q-T间期、长Q-T间期心电图改变等。(4)心律失常心电图直接诊断：对心律失常的诊断，应结合动态心电图，心脏电生理检查等特殊检查明确诊断。(5)起搏心电图结合临床资料明确诊断。(6)熟悉心电图的正常变异，避免心电图报告中的错误。如不能把早期复极综合征误诊为急性心肌梗死。(7)与过去心电图对照分析诊断，可发现新的、微细的心电图变化，如：心电图伪性改善等。(8)定期随防、追踪观察心电图变化情况。

4 心电图报告单

心电图诊断系指对心电图综合分析的结果。其内容包括：(1)心律、心率；(2)按解剖学顺序，心脏传导顺序写出异常心电图诊断；(3)针对心电图异常诊断，写出建议做相关的检查；(4)起搏器心电图应注明起搏方式，起搏、感知功能状态，如不能明确诊断，应建议做动态心电图和起搏器程控检查；(5)如有既往心电图，应写出前后对比诊断。

5 小结

心电图是诊断心律失常的惟一方法和金标准，在心血管疾病检查诊断方面具有重要价值。学好心电图，要大量阅读心电图图例才能熟能生巧，做好诊断，也要理论联系实际，将心电图理论知识与具体图例结合，还要将心电图与临床及其他学科结合，才能做出正确的分析诊断。