雷爱琼 陈 虹

（广东省中医院大学城医院急诊科,广州510006）

急诊科三级护理查房的实行与管理

雷爱琼 陈 虹

（广东省中医院大学城医院急诊科,广州510006）

急诊科;三级护理查房;医院管理

急诊科是医院急危重症病人最集中,病种最复杂,抢救任务最繁重的科室。面对急、危、重症患者,能否及时无误地做出诊断和救护,直接关系到患者的生命和以后的康复[1］。因此,可以说急诊的工作是直接反映医院的医疗护理工作质量和人员技术水平的一个侧面。护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施[2］,是促进护理程序在临床的有效运用和评价护理程序执行优劣的最主要方法。

三级护理查房是一种科学的护理管理方法,它将护理查房工作的内容及对应的职能、职责予以类别化和层次化,使参与查房的各级之间各司其职,职责分明,又有上下层次上的联系整合,能发挥护理工作个体和局部的积极作用,又综合提升了护理工作整体的效能[3］。三级护理查房在我科开展近5年,科室的护理管理有了进一步规范,在人才培养、抢救等工作方面收到了良好的效果,现报告如下。

1 方法

1.1 组织形式及查房内容

1.1.1 一级查房（责任护士查房） 及时跟进前期护理工作,观察病情变化,评估了解病人需求,解答病人疑问,向病人进行健康教育;对危重患者重点观察,及时报告上级护士和医师;系统巡视、检查所管患者的全面情况,包括各种实验室及辅助检查报告单等;对危重、疑难待诊、新入院观察、手术前后及特殊检查治疗患者进行重点巡视,了解患者病情变化及治疗护理效果;查看医嘱执行情况,了解患者心理、饮食、用药、个人卫生等;征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见,将其中的客观情况记录在护理记录中,并根据患者实际情况实施护理,提高护士实践与运用能力,提高专科护理质量。

1.1.2 二级查房（组长查房） 系统了解本组留观患者的病情变化,指导管床责任护士的工作;评价前期护理效果,存在问题者寻找原因提出改进措施并现场解决临床护理工作中的实际问题,同时对管床责任护士进行床边指导;对存在压疮、院内感染等潜在风险的患者,需预见性提出护理措施;做好护理质量控制,保持护理工作的连续性;检查医嘱护嘱执行情况及治疗护理效果;对新患者、危重、治疗效果不佳的病人进行重点查房与讨论,与医生一起确定新方案,听取医生护士反映,倾听患者的陈述,了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见;指导下级护士工作,必要时向其他专科提出护理会诊的申请;检查中医辨证护理的落实情况,中医特色疗法的开展情况;检查本组责任护士所管患者的护理记录,对不符合护理记录书写要求的,应及时予以纠正,对护理记录和查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等,由下级护士将查房情况记录在护理记录中,并注明“护理组长查房”。

1.1.3 三级查房（护士长／专科护士查房） 解决疑难病例及诊断未明确或护理效果不佳或潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）的高危患者;审查新入院、危重患者护理问题、护理计划（重点）、护理措施等;抽查病例的护嘱、护理措施是否满足护理质量指标[4］及高危因素控制的需要;听取医生、护士对诊疗护理的意见,进行必要的教学工作;介绍有关理论和知识及进展,及时对当天查房记录审阅、修改、签字;对所查患者,应亲自询问诊疗护理情况和病情变化,了解生活护理和一般状况,并全面查体、帮助组长解决目前未解决的护理问题、中医护理措施实施情况及效果评价等,并指引护士如何有针对性的实施中医护理及中医特色的健康教育。由下级护士将查房情况记录在护理记录中,并注明“护士长查房”。

1.2 一级护理查房一般工作流程

1.2.1 病例 对所管的所有病例在护士站内口头交班后,与接班责任护士一同巡房进行床边交接班,互相检查护理效果及治疗落实情况,解决病人主诉。在班期间,对所管病人按级别护理进行巡视并在巡视卡上签名。

1.2.1 查房人员及时间 参与查房的人员是本班责任护士以及接班责任护士。查房时间为床边交接班时,以及在班护士根据病人级别护理安排床边查房时间。

1.2.3 查房地点 护士站及床边。

1.2.4 用物准备 护理记录本、抹手液,根据病人病情适当准备手套、听诊器、手电筒等用物及急诊专门用品等。

1.2.5 查房位置站立规定 交接班时两责任护士站于病床右侧或者分两侧站立。

1.2.6 查房目的 检验责任护士对护理评估、护理问题、护理计划、措施实施与评价的临床技能水平,对护士的基础护理、操作技术、健康宣教水平有促进作用,有利于护士实践与运用能力的提高,提升护士一级查房的主动性与查房水平,提高服务质量以及互相查缺补漏。

1.3 二级护理查房一般工作流程

1.3.1 病例 听取管床护士的交接汇报,并与交班护理组长交接特殊病人,同时查阅科室制定的《护理组长特殊病人交接本》《护理交接班本》《长观病人交接本》等工作记录本上的内容。

1.3.2 查房人员及时间 交接班时查房人员为本班护理组长以及接班护理组长,责任护士,当班期间的查房人员为当班组长,查房时间为床边交接班时,以及当班组长根据病人级别护理安排查房时间。

1.3.3 查房地点 护士站及床边。

1.3.4 用物准备 《护理组长特殊病人交接本》、病历、抹手液,根据交接情况准备传染卡、禁食牌、听诊器、叩诊锤、开口器等急诊专科用物。

1.3.5 查房位置站立规定 在交接班时与交班组长分立床两侧,接班组长和接班责任护士站病人右侧,交班组长和交班护士站于病人左侧;非交班时间段查房常规站于病人床尾端。

1.3.6 查房目的 指导下级护士、解决疑难问题,监控专科护理质量。

1.4 三级护理查房一般工作流程

1.4.1 准备

1.4.1.1 病例 选择重点是新入院、危重、手术、住院期间发生病情变化、特殊检查治疗、压疮高危或压疮患者、诊断未明确或护理效果不佳或潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）的高危患者。护士长制定查房计划,通知责任护士做好查房准备,通知护理人员预习病历、查阅有关资料,向患者进行工作解释并取得患者的同意。

1.4.1.2 查房人员及时间 由护理部主任、科护士长组织,护士长、护理组长、护理部干事参加,每月1～2次。在不影响患者休息、安全舒适及不加重思想负担的时段下进行护理查房,避开护理工作的高峰时段,让所有规定参加的护士都能参与,一般定于上午十点钟。

1.4.1.3 查房地点 主要选择床边查房,也可适当选择病房及护理站进行。

1.4.1.4 用物准备 根据患者的疾病情况,准备病历、听诊器、查房讨论本及急诊科医疗专门用品等。

1.4.1.5 查房位置站立规定 为便于检查,主持者应站于病床右边,全体护士站于病床左边,责任护士站立位置排在首位,以便协助主持者对患者进行身体检查[5］。

1.4.2 进行方式

1.4.2.1 听讲 主持者提出本次查房目的,责任护士介绍患者的病情、主要症状及体征、心理状态、护理计划、采取的护理措施及效果;主持者对该护理措施及效果进行评价,提出存在的护理问题,根据患者当前情况,提出护理诊断和措施意见,确定后续护理方法和措施。

1.4.2.2 核查 查房主持者检查护理病历记录的完整性,根据护理记录记载的内容,向患者询问,与患者交谈,择机进行护理体检,以了解、核实责任护士对患者体征检查判断正确与否、有无不实的护理数据。通过望、闻、问、切等再次收集患者资料,确定患者的生命体征,判定护理有效性,以提出新的准确护理诊断和护理措施,指导护士应用中医护理特色疗法解决临床问题,不断提升本专科的护理内涵和质量,提高护士的专业能力。

1.4.2.3 讨论 在三级查房过程中对于行政管理的意见反馈,对一线护理工作问题的反映,须组织所有参与查房的护士、护士长和总护士长共同参与讨论,必要时主持者进行学习任务安排和针对性的提问,以促进急诊科护理人员业务学习和上级部门对基层急诊科护理工作的深入了解,建立临床护士中西医结合教育训练的长效机制。

2 三级查房的管理

2.1 护理业务查房 查房内容包括：①生活护理：包括病室及环境、皮肤护理、口腔护理等。②饮食护理：根据病情和时令,给予针对性的膳食指导,包括普通膳食、治疗膳食和中医健康养生膳食等。③用药护理：包括中药内服、灌肠、熏洗、足浴、贴敷、中药制剂静脉给药等用药护理,药物作用指导及不良反应护理等。④情志护理：包括情绪调整、心理调护等。⑤康复护理：包括语言、肢体功能锻炼的中医保健操、健身操（如太极拳、八段锦）、音乐疗法等。⑥专科护理：主要包括疾病护理、症状（体征）护理、中医特色护理疗法的应用、健康教育的落实等。⑦质量评价的落实：包括中医护理质量、中医护理文书书写质量等,并有持续改进计划和措施。

2.2 护理行政查房 查房内容包括：①对照卫生、护理管理政策的目标、任务和要求,组织落实。②根据国家中医药管理局及省、市卫生行政部门有关要求,重点考察护士长、护理组长、专科护士岗位职责,护士人力配置,持续跟进临床护士分层级管理、连续性排班和整体护理责任制的实施;临床护士工作模式;中医护理质量评价的落实情况;护士、护工服务态度;患者对护理工作满意程度;护理工作计划贯彻执行及护理教学情况等。③检查护理文书记录情况、专科专病中医特色护理开展情况。④临床科室环境的管理。运用五常法督促护士站、治疗室、急救柜（车）、药柜（麻醉药柜）、无菌物品储存柜等的规范管理。⑤核心工作制度的落实及前瞻性安全防范管理情况。⑥护士的岗位培训和特殊岗位专业护士核心能力培养。⑦中医特色护理在临床的应用情况及质量的持续改进。

3 取得的成效

3.1 业务快速增长 大学城急诊科从2007年开展三级护理查房至今,护理质量得到病人的肯定,病人满意率达到95%,科室业务总量每年以15%的速度增长,服务的对象由原来的大学城内30万学生为主的人群逐渐辐射到周围的社区市民。

3.2 人才培养 落实护理查房让临床护士技术水平有效提升,在过去6年时间里培养了科护士长3名,急诊专科护士3人,主管护师8人,护理组长3人,护理师10人,人才结构进一步优化。

4 结论

护理三级查房是与以上科学管理经验契合的护理查房管理模式,同时也契合整体护理的概念[6］。急诊科三级护理查房将急诊科护理查房中的两项主要内容：护理业务查房、护理行政查房进行分级实行,各司其责,并完成对应的质量控制、业务学习和行政管理,充分整合、调动了急诊科护理系统的上下资源。指导护士应用中医护理特色疗法解决临床问题,不断提升本专科的护理内涵和质量,提高护士的专业能力,建立临床护士中西医结合教育训练的长效机制,结合实际,培养护士中医临床思维和专业能力。从机制和流程上促使护理管理变得具体化,提高护理人力资源效率,提升护理管理效益和护理质量,提高医院的服务水平。

[1］潘绍山.孙云敏,黄始振.现代护理管理学[M］.北京：科学技术文献出版社, 2001：400.

[2］郝玉玲,方秀新.整体护理查房[M］.北京：科学技术文献出版社,2003：11.

[3］彭刚艺,陈伟菊.护理管理工作规范[M］.4版.广州：广东省出版集团,2011：21.

[4］冯秀兰.《临床护理质量指标》在持续质量改进中的运用[J］.广东省护理教育中心,2010,（6）：3.

[5］潘雅明,潘玉霞.如何做好护理查房[J］.中国冶金工业医学杂志,2005,22（1）：47.

[6］陈翠屏.外科三级护理查房的实行与管理[J］.护士进修,2010,25（9）：799-800.

10.3969/j.issn.1672-2779.2014.01.089

1672-2779（2014）-01-0138-03

��张文娟 本文校对：林黄果

2013-11-21）