李 莹岳维芸刘一博邢练军张 玮*

(1上海中医药大学附属龙华医院，上海200032；2海中医药大学，上海201203)

PBL教学法在肝病科住院医师规范化培训中的实践※

李 莹1岳维芸2刘一博1邢练军1张 玮1*

(1上海中医药大学附属龙华医院，上海200032；2海中医药大学，上海201203)

“以问题为基础的学习”(Problem-Based Learning，PBL)是一种以问题为基础、以医学生为主体、以小组讨论为形式，在辅导教师的引导下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的教学方法。本研究立足于中医中药特色，同时结合PBL教学方法在住院意识规范化培训方面进行了实践，发现PBL教学有利于培养护生学习的主动性、积极性及形成双向交流。通过住院医师充分应用现代化科技手段进行自学，结合PBL教学要求住院医师主动参与学习，从而大大提高学习效果和长期记忆的形成。PBL教学是使住院医师面对具体的临床问题，置身于一个现场的问题场景，将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的临床病例中去，使各学科相互渗透，大大提高住院医师对于个案的分析和解决问题的能力。另外该教学方法体现了基础医学知识的重要性，在这方面医院就必须做得更好，为住院医师们安排更多更合理的理论课，以加强住院医师们的理论水平。

PBL教学方法；培训；肝病

建立住院医师规范化培训制度是2010年出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的重要内容，上海作为国家首批住院医师规范化培训制度实施的试点单位，根据国家医改方案的总体要求，结合上海卫生工作的现状和发展需求，上海积极探索建立统一培训标准要求和考核的新型住院医师规范化培训模式，既是贯彻落实国家医改方案的要求，也是推进公立医院改革和医疗服务体系建设的重要基础性工作，目的是提升本市各级医疗机构临床医师的整体素质，从根本上保证各级医疗机构的临床诊疗水平和医疗质量安全［1］。龙华医院作为上海市最大的中医院，同时作为三甲医院之一，承担着重要的培训任务。为了更好地做好住院医师规范化培训，培养出优秀的住院医师，提升医院核心竞争力，医院安排了各类培训课程，对基地住院医师实行统一培训。其中在医院的各个临床科室进行轮转是住院医师规范化培训的最重要的任务之一，只有在临床上不断历练，积累经验，才能真正成为一名合格的住院医师，因此，各临床科室也在住院医师规范化培训中扮演着重要的角色，我们深刻了解临床教学的质量直接影响着医学人才的培养质量，是住院医师规范化培训的重要环节。为了更好地做好临床教学任务，上海中医药大学附属龙华医院肝科在临床教学方面开展了一定初步探究工作，利用PBL教学方法结合本科室的特色进行了住院医师规范化培训的实践探索。

“以问题为基础的学习”(Problem-Based Learning，PBL)是由美国神经病学教授Barrows1969年首先引入医学教育领域，是一种以问题为基础、以医学生为主体、以小组讨论为形式，在辅导教师的引导下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的教学方法，与传统医学教育采用的“以授课为基础的学习”(Lecture-Based Learning，LBL)在设计理念、实施方式、评估体系等方面均有着根本的区别［2］。它强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中通过学习者的合作来解决真正的问题从而学习隐含在问题背后的科学知识形成解决问题的技能和自主学习的能力［3］。相对于传统的教学方法，这种以学生为中心的教学方法更适应现代临床医学教学，可是使学生在学习过程中转换角色，换被动学习为主动学习，提高学生的自学能力、独立思考能力以及创新意识。这跟我们肝科一贯的教学方针相符合。龙华医院的肝科作为上海中医药大学的A级科室、国家中医药管理局“十一五”中医肝病重点专科协作组成员单位，一直秉承着医教研三位一体的方针，立足于中医中药特色，同时结合PBL教学方法在住院医师规范化培训方面进行了实践，以下是开展工作的一些经验和存在问题的探讨。

1 个体化水平测试

医学理论基础是做好临床工作的前提，进入肝科的基地培训生大多经过5年正规的医学院本科教育，基础理论知识扎实，但各年级以及之前所轮转科室的不同，导致理论水平以及临床经验都有所差异，因此入科前的入科考试就显得尤为重要。入科考试大多以肝科临床所见疾病为基础，兼顾中医和西医基础理论，意在测试学生们的医学基础水平，然后根据不同水平合理分组，帮助带教老师因材施教。

2 提高带教老师带教水平

PBL教学虽以学生为主体，但带教老师的水平会直接影响教学质量。因此肝科的带教医生会定期培训、考核，使之牢固掌握本学科PBL教学的基本方法和手段，并依托肝科王育群名老中医工作室导师及成员多年的临床经验，深入浅出地编写肝科典型疾病的病例教案，从中西医两方面进行分析，教案中不仅包括完备的诊疗与分析流程，还有患者全面的生理、心理和社会学资料，有机地结合到PBL教学当中，取得了较满意的实效。

3 具体实施

第一周：在住院医师进入科室之初即进行入科考试分组，将肝科的各典型疾病的病例教案(包括慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化、自身免疫性肝病和脂肪肝)分发给各小组，鼓励学生根据教案提供的资料提出问题，并给出初步诊疗计划，明确疾病的主要学习问题，再将主要问题分给各小组，带教老师进行问题回答、分析要点，最后小结。第二周：要求学生以学习小组为单位，在熟悉各典型病例教案的基础上结合临床实际病例。在临床查房收治病人的过程中，围绕预定的学习问题利用图书、网络等方式查询相关资料，不断分析、思考、解决问题。第三周：带教老师组织各学习小组利用各种形式来互相交流学习典型临床病例教案的体会，在真实的诊治过程中总结的理论及操作经验。第四周：由带教老师根据学习目标进一步总结，强调学习问题中的重点、难点内容，并引导学生反思提出问题、解决问题的过程，总结学习经验，为以后的学习提供新的思路。

4 结合学科特点开展PBL教学

在围绕本学科PBL教学的整个过程中，还根据科室特点进行了一些其他的教学。肝科不仅属于内科系统，还是感染科，所以会收治大量的急慢性病毒性肝炎患者。中医药大学培养出来的临床医生未经过正规的感染性疾病培训，所以隔离防护观念较薄弱，因此我科针对这一点专门制定了一套操作性较好的隔离防护流程，通过在肝科轮转的2个月，帮助住院医师较好地掌握具体、适用的隔离与防护措施，为他们以后在临床上更好地保护自己和病人的安全打下良好基础。

作为继承中医传统较好的肝病科室，本科室长期注重中医经验传承和总结，依托上海市名老中医王育群工作室，通过工作室导师和成员积极参与临床带教和PBL教学，一方面有助于思想交流，更好地总结老中医的临床经验，另一方面也更有利于年轻医生重温经典、树立传统中医，便于老中医的宝贵经验能更进一步为人所知和广泛地运用于临床。在住院医师规范化培训中，名老中医工作室还定期为学生们介绍老中医的经验，力图做到传承与发扬并举。

另外，在加强学生医疗水平的同时，我们还很重视其与患者沟通交流技能的培养和锻炼。沟通是人与人之间、人与群体之间思想和感情的传递，医生的大部分时间都是与患者及患者家属打交道，如何做好与患者及其家属的沟通是我们走上临床的必修课。尤其是肝科的病人，中医认为“肝主疏泄”，肝科的病人大多性情急躁，所以对医生的言谈举止都比较敏感。针对这一点，科室各级带教老师通过言传身教，提出具体案例，组织住院医生提问、讨论，使在本科室进行轮转的住院医师们都能不断研究、探讨患者心理，使之与病患的沟通更加顺畅，也更有利于医患之间的互相配合。

5 讨论

PBL教学有利于培养住院医生学习的主动性、积极性及形成双向交流。PBL教学模式是“以问题为基础，学生为主体”，在老师的整体把握和指导下［4］，住院医师充分应用现代化科技手段如教材、图书馆、文献检索、网络及多媒体等多种形式进行自学。课堂上，PBL教学要求住院医师主动参与学习，从而大大提高学习效果和长期记忆的形成。同时PBL模式的小组学习是其主要的学习环境和教学形式，这样潜移默化的培养住院医师的团队学习理念，有助于住院医师建立协作的集体观念。PBL教学是使住院医师面对具体的临床问题，置身于一个现场的问题场景，将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的临床病例中去，使各学科相互渗透，大大提高住院医师对于个案的分析和解决问题的能力。但不足的是，PBL教学方法对于学生和老师要求相对较高，对于基础差、自学能力和理解能力欠缺的住院医师应用PBL效果欠佳［5］。虽然我们事先已通过入科考试对学生的能力以及水平进行了评级和分组，但是总免不了有掉队的同学。这个问题也说明了基础医学知识的重要性，在这方面医院就必须做得更好，为住院医师安排更多更合理的理论课，以加强住院医师的理论水平。

［1］方昕，华雪玲，李健，等.PBL教学法运用于儿科临床见习课的初步探讨［J］.福建医科大学学报(社会科学版)，2012，13(2)：56-58.

［2］刘忠秀.医学教育中PBL教学模式应用的探讨［J］.中国高等医学教育，2008，(1)：15-16.

［3］温彭年，贾国英.建构主义理论与教学改革［J］.教育理论与实践，2002，(5)：17-22.

［4］杜小静，宋红霞，梁红玉，等.PBL结合传统教学法在基础护理学实验教学中的应用研究［J］.护理实践与研究，2011，8(1)：13.

［5］Hogan S Adcock KGWeekly rotation of facilitators to improve assessment of group participation in a problem-based learning curriculum［J］.Am J Pharm Educ，2006，70(6)：127.

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.03.054

1672-2779(2014)-03-0085-02

杨 杰 本文校对：王 奕

2013-10-15)

上海市中医药事业发展三年行动计划［No：ZYSNXD-CCMZY010］；上海市第三批中医临床优势专科（专病）建设项目［No：ZYSNXD-YL-YSZK-002］

*通讯作者