阿达来提·依迪热斯 赛力克波力·木拉塔里

(新疆喀什莎车县人民医院院部，喀什莎车844700)

我院2012年门诊处方合理性分析

阿达来提·依迪热斯 赛力克波力·木拉塔里

(新疆喀什莎车县人民医院院部，喀什莎车844700)

目的 对我院门诊处方进行点评、为临床合理用药及药物安全性评价提供依据。方法 随机抽查本院2012年全年处方，根据《处方管理办法》及相关文献，对各种不合理情况进行调查分析及点评。结果 抽取的39647张处方中，不合理处方856张，占抽出总处方2.15%。其中，不规范处方频数725次，用药不适宜处方112次，超常处方19次，分别占不合格处方的84.70%，13.08%，2.22%。结论 我院门诊处方存在较多不合理状况，需加强临床用药合理性检查，加大《处方管理办法》的实施力度，以期提高临床合理用药水平、规范处方用药。

门诊处方；不规范处方；用药不适宜处方；超常处方

2010年2月10日卫生部下发了《医院处方点评管理规范(试行)》以下简称《点评规范》，以规范医院处方点评工作。卫生部于2007年5月1日起实施《处方管理办法》，对不合理处方进行分析和评价，并针对门诊不合格处方存在问题制定预防措施，我院2012年全院门诊西药处方39647张(不包括麻醉药品处方、精神药品处方、医疗毒性药品处方、放射性药品处方)进行抽查点评，并对查出的不合格处方进行分析，以达到持续性改进医疗质量和药品临床应用管理的目的，促进临床合理用药。

1 资料与方法

1.1 资料来源 对我院2012年全年门诊处方进行统计和点评，处方点评数量总数的90%的比率抽取，大于《点评规范》中规定的抽样的要求，处方数量覆盖全院科室，具有一定的代表性。

1.2 方法 依据《处方评价工作表》的各项指标，手工填写并利用Excel精确数据统计，根据《处方管理办法》［1］中要求的“四查十对”原则检查处方，对科别、姓名、年龄、药名、规格、数量、标签、药品性状、用法用量、临床诊断这些项目进行检查，以此判断及分析处方的完整性、正确性和合理情况。处方点评根据《医院处方点评管理规范(试行)》［2］、《抗菌药物临床应用指导原则》［3］，《新编药物学》(第17版)、《药物联用禁忌手册》等专业书籍及药品说明书，并对不合理情况中书写的规范性、用药不适宜性及超常情况进行统计并分类点评。汇总报表填写计算评价内容如下。

2 结果

抽取的门诊处方39647张中，不合理处方856张，其中，不规范处方725张(占不合格处方的84.70%)，不适宜处方112张(占不合格处方的13.08%)，超常处方19张(占不合格处方的2.22%)等等。详见表1、表2。

表1 门诊处方合理性评价表(%)

表2 门诊处方不合理项目分析(%)

3 讨论

3.1 不规范处方

3.1.1 处方前记缺项或错误 处方前记是记录门诊患者个人信息的重要部分，如果此部分内容填写不完整，在建立患者用药历史档案时带来困难，并且无法有效追踪患者的用药情况，从表2可以看出，处方前记缺项或错误占不合格处方7.59%，特别是缺写科室、临床诊断、年龄、性别等问题比较多，错写“足月儿年龄”写成“0岁”或在年龄项只写“成”字，老幼处方不明写“岁”和“个月”。缺写或笼统的写会使药房调配的人很难履行合理用药、剂量计算方面的监督责任，从而出现误用、多用的现象。

3.1.2 处方后记医生未签名或修改无医师签字 《处方管理办法》规定开具处方医师必须有处方权的医师签字，方有法律效力、处方字迹应当清晰，不得涂改，如有涂改，必须在修改处签名及注明修改日期，在门诊常常由于就诊患者多，就诊时间有限，医师经常不签名及注明修改日期，疾病是一个不断变化和进展的动态过程，处方中的药物治疗是根据患者当时的病情做出的，在修改处签名及注明修改日期，目的是保障处方的时效性。还有单张处方开药量超过5种的不合格处方59张，占不合格处方总数的6.89%。

3.1.3 未使用药品规范名称开具处方 使用药品商品名、别名或不规范简写开具药品情况划入该类，该类情况在不规范处方中出现最多，如硝苯地平缓释片写为“得高宁片”、三磷酸腺苷二钠注射液简写为“ATP针”、维生素C针简写“VitC针”、进口阿奇霉素片剂写为“希舒美片”等。

3.1.4 药品剂量、规格、数量、单位缺项、书写不规范或不清楚 经常写“照说明用”“自用”“备用”“交家长”等不规范书写法，如：头孢拉定胶囊0.25×24，用法：备用(错误是无剂量、无频次，用法用量不清楚)，硝苯地平片、硝苯地平控释片、硝苯地平缓释片这三种剂型容易混淆，如果医师不了解药物剂型，将缓控／释制剂作为普通制剂给药，这样不仅达不到平稳释药的目的，还会引起药物毒性反应，同时还存在大部分药物的单位省缺项，这样对门诊护士执行医嘱或患者服用药物时也带来一定的不便。

3.1.5 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不规范主要存在问题缺项临床诊断或诊断书写不规范、如上呼吸道感染写为“上感”、“感冒”，胃癌写为“胃Ca”等。

3.1.6 处方超过规定用量未注明理由 处方量超过7日或3日未注明理由，根据《处方管理办法》门诊普通处方不能超过7日常用量，急诊处方不能超过3日常用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但是医师必须注明理由。

3.1.7 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方 抗菌药物的使用按照我院抗菌药物分级目录开具，这个方便很多医生越级使用。氟喹诺酮类左氧氟沙星(三线)、氧氟沙星(三线)、第三代头孢菌素头孢曲松［罗氏芬］(三线)在门诊使用，根据卫生部《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》特殊使用级不得在门诊使用。抗菌药物是用于预防和治疗细菌性感染的药物，有些抗菌药物也用于寄生虫感染，不合理之处主要是使用的溶媒不当、给药方案不合理、药物作用相互拮抗，毒性相加、重复用药、使用不当及配伍禁忌等方面。例如：处方中医师给患者开阿莫西林胶囊“10d”的用量、头孢呋辛酯片“12d”的用量，根据《处方管理办法》门诊普通处方不能超过7日常用量，不合理使用抗菌药物，还会产生细菌的变迁和细菌的耐药，反而会增加治疗的难度，又如：青霉素G钠注射液+氨苄西林注射液，二者属于同类抗菌素，联合用药不能提高疗效反而导致抗药性的产生，所以尽量不要联合用药。医患双方往往由于认识上的错误，盲目地应用抗菌素或要求长期大量地使用抗菌药物，甚至认为所用的抗菌药物价格越高越能治病，使不合理使用抗菌药物的现象愈演愈烈，最终导致细菌的耐药越来越严重，各种各样的不良反应越来越多。

3.2 用药不适宜处方

3.2.1 适应证不适宜处方 用药指征不明确，如上呼吸道感染的病原体多为病毒，如没有完全的合并症状，对症处理就可以。调查中发现，处方中这类患者抗菌素进行治疗，这样不仅容易引起细菌耐药还容易引起二重感染［4］。在卫生部《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中，明确门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，临床诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物，尽早查明感染病原，根据病原体种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药，按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择药物，抗菌药物的治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。调查中还发现一些患者不明原因的发热，使用地塞米松抗炎退热，我们知道糖皮质激素类药物在临床上仅限于危重病人使用，应当严格控制，滥用激素不仅减低患者的抗病能力，还增加了治疗的困难。

3.2.2 遴选药品不适宜 表现在选药档次过高、不符合药物的使用特点、或存在潜在不良反应或作用、如“急性上呼吸道感染”的患者选用头孢曲松钠(错误是用药档次过高)，门诊急查血常规提示：血小板降低患者预防性使用氨甲苯酸甲注射液静脉滴注，氨甲环酸注射液可用于纤维蛋白溶血亢进所致的各种出血，而不适宜用于对血小板减少引起的出血等。

3.2.3 用法、用量不适宜 由表2可见用法、用量不适宜较为普遍，占不合格处方总数的6.07%。调查中发现，青霉素及头孢类抗生素静脉点滴多为每天一次，抗生素在体内要发生抑菌和杀菌作用，必须达到有效的血药浓度且维持一定的时间，然而该类药物大多数均是半衰期较短，约0.5～2h，其杀菌作用与维持血药浓度成正比，才能够取到良好的作用，所以一般3～4个半衰期给药一次，每日用药总量应分3～4次给药，引起患者用药错误，造成不必要的医患纠纷。

处方阿奇霉素分散片0.25*10，1次0.25g，1日3次，该处方用药频次错误，阿奇霉素分散片的正确用法是第1日0.5g，第2～5日0.5g或0.25g顿服，连续服用3日。该用法没有考虑到半衰期的长的特点(或在书写时疏忽大意)，容易造成蓄积中毒；用法用量严格按照说明书，根据药物半衰期及其他药代动力特征应用抗菌药物，使其发挥应有的效能，同时减少不良反应的发生。

3.3 超常处方 主要表现在无适应症用药情况，如“神经衰弱”的患者使用血塞通注射液，本品能扩张冠脉和外周血管，降低外周阻力，减慢心率，减少和降低心肌耗氧量，增加心肌灌注量，增加脑血流量，对心肌和脑缺血有一定改善作用，具显著抑制血小板聚集，降低血液粘稠度，抑制血栓形成的作用，因此在应用中药注射剂时应先熟悉其成分、适应症、用法用量后再辨证使用［5］，诊断为“脑梗塞、后循环缺血”“荨麻疹”“晕厥”“腹痛原因待查”谨慎使用抗菌药物。为了预防细菌感染是目前使用抗菌的仍存在的误区。

我院药学部和医务部联合实施对门诊处方点评，《处方管理办法》的颁布和实施，为医院处方点评制度的实施提供保障，自处方点评制度实施以来，对我院医师规范处方书写、临床合理用药起到了推动和促进作用，处方总的合格率97.85%，说明我院对处方书写质量控制也得到极大的提高，抗菌药物的合理使用和处方规范书写都有很大的提高。处方质量的高低，可反映出医院管理水平、医疗质量，医院应对此常抓不懈。职业医师在处方点评中医疗机构的合理用药水平，通过有效的处方点评，可以逐步提高医疗机构的合理用药水平和整体医疗水平。

综上所述，本次点评门诊处方存在一定的不合理状况需要改进，在点评工作中依据《点评规范》中的要求对门诊处方的合理性判断能够起到一定的指导作用，特别是门诊处方合理性问题，这是以往的各种规范中不曾涉及的内容，对于患者的用药安全有着积极意义。但《点评规范》对门诊处方点评方法只是“实施综合点评”一句概况。其点评方法和内容还应在实际工作中继续探索，有待于进一步完善和细化。

［1］中华人民共和国卫生部令第53号.处方管理办法［S］.2007.

［2］卫生部关于印发《医院处方点评管理规范(试行)》的通知［S］.卫医管发［2010］28号.

［3］卫生部国家中医药管理局.总后卫生部关于实行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知［S］.卫医发［2004］285号.

［4］栾潇潇，冯瑞浩.2009我院门诊处方点评及用药分析［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10(7)：664.

［5］韩莉萍，张延辉，赵树进.中药注射剂不良反应的特点及成因［J］.中国医院药学杂志，2002，22(11)：705-706.

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.03.094

1672-2779(2014)-03-0144-03

苏 玲 本文校对：袁 何

2013-10-23)