鲍朝辉张勤安* 李志强

（1 郑州市骨科医院微创脊柱科，河南 郑州 450052；2 辉县市孟庄卫生院，河南 新乡 453600）

腰椎术后腰痛的治疗方法
——脊神经后支离断

鲍朝辉1张勤安1* 李志强2

（1 郑州市骨科医院微创脊柱科，河南 郑州 450052；2 辉县市孟庄卫生院，河南 新乡 453600）

目的介绍脊神经后支离断术治疗腰椎术后腰痛的诊断、治疗方法及效果和病因。方法回顾性统计和分析我科2011年6月至2012年6月的腰椎术后腰痛患者诊断为脊神经后支卡压，并进行了脊神经后支离断的共19例，统计了手术前后患者的VAS疼痛评分和Oswestry功能障碍指数评分的改善及手术满意度。手术切口和脊神经卡压的位置关系。分析腰椎术后脊神经后支卡压的原因。结果19例患者的术前VAS疼痛评分为（5.20±2.16），Oswestry功能障碍指数评分（49.64±14.26），术后末次随访时VAS疼痛评分为（1.64±1.06），Oswestry功能障碍指数评分（12.64±4.16）。满意率为100%。经过统计发现腰椎椎间融合术后脊神经卡压位于手术切口的两端。结论脊神经后支卡压是腰椎术后腰痛的原因之一，正确的诊断和进行脊神经后支离断是一种简单、有效的方法。

腰椎术后；腰痛；脊神经后支

近年来随着诊断和手术技术的提高，腰椎手术普及发展迅速，术后腰部疼痛这一常见的并发症越来越受到脊柱医师的重视。对此的原因及治疗存在较多的分歧[1]。

我科在脊神经后支离断治疗慢性腰痛的基础上从2011年6月开始治疗腰椎术后腰痛，到2012年6月共19例。经过至少1年的随访效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

本组腰椎术后腰痛患者19例，腰椎髓核摘除椎间植骨融合椎弓根螺钉内固定17例，腰椎髓核摘除2例。患者术前无腰部疼痛或者腰部疼痛较轻。术后腰部疼痛对患者的工作、生活影响较大。术后腰痛时间＞3个月。正规的保守治疗和功能锻炼效果欠佳。男14例，女5例，年龄（39.64±24.26）岁。术后经X线，CT和腰椎核磁检查，排除感染、肿瘤、骨折不愈合及腰椎不稳等原因。

排除标准：①腰痛时间＜3个月。②未进行保守治疗和功能锻炼。③经X线，CT和腰椎核磁检查，有阳性表现。找到腰痛的原因。

定位方法：腰部压痛点在棘突旁开约2 cm处，关节突关节连线上进行压痛检查，应用标记笔标记压痛的部位。同时标记最近的棘突间隙。局部有压痛即可，不要求出现放射痛和腰部疼痛的复制。

诊断方法：局部阻滞，应用0.5%的利多卡因1 mL，26号长针进行压痛部位的脊神经后支的阻滞。如果症状在棘突两侧关节突关节连线内，阻滞内侧支，如果症状在棘突两侧关节突关节连线外，阻滞外侧支。如果范围较广，阻滞脊神经后支干部。阻滞后让患者正常活动，如果症状缓解＞50%并且持续1 h以上为阳性，诊断正确。如果阴性排除脊神经后支的卡压。如果症状可疑，进行中效药物进行封闭，再次验证。

脊神经离断：透视定位关节突关节外缘和横突的交接处。局部皮肤和筋膜应用1%的利多卡因麻醉。手术部位应用0.5%的利多卡因1 mL麻醉。可以阻断疼痛，保留触觉。如果离断脊神经的后内侧支，在关节突关节的乳突和横突的交界处，刀锋横行离断，在离断过程中紧贴关节突关节的外缘。如果要离断脊神经的后外侧支，在横突的根部近端的中内三分之一交接处，刀锋纵行离断。如果要离断脊神经后支的干部，切断部位在关节突关节和横突头侧缘的交接处。在离断前要找到患者的感觉异常再进行离断术。

2 结 果

手术前和离断后1、3、6个月和1年随访患者的疼痛改善情况、生活功能改善情况和满意度。10例疼痛完全缓解，6例疼痛部分缓解，仍有部分疼痛，对一般生活影响不大。3例疼痛缓解欠佳，应用药物治疗骨质疏松症后疼痛缓解。所有患者对脊神经后支离断的效果都感觉满意。

患者脊神经卡压的部位和手术切口的关系，位于切口两端的17例，位于切口中部的2例。进行脊神经离断的部位数。1个部位的5例。2个部位的11例。3个部位的2例。4个部位的1例。脊神经后支卡压是腰椎术后腰痛的原因之一，诊断正确后，进行脊神经后支离断可以很好的治疗腰痛。

3 讨 论

脊神经后支由脊神经发出，干部长约0.5～1.0 cm，在下位脊椎横突的上缘，上关节突的外侧向后下走行，以30°分为内、外侧支。内侧支经下位椎体的横突根部及上关节突外侧向下经骨纤维管下行三个椎体，在中线附近穿深筋膜到皮下。沿途发支支配下位棘突及1～2个节段的小关节、筋膜和韧带。外侧支跨过横突向外下走行，各支在起始处也发出小关节支,其肌支支配骶脊肌,皮支穿腰背筋膜在皮下行程较长[2]。

脊神经后支卡压综合征，在慢性腰痛的治疗中越来越受到重视。现在治疗多集中在疼痛中心，并且治疗的方法较多包括射频、针刀阻滞、及冷冻等[3-5]。关于脊神经后支卡压在腰椎术后的腰痛的报道不多。

腰椎术后腰痛是临床常见的并发症。其形成的原因和治疗目前没有统一的认识。我们应用脊神经后支卡压治疗腰椎术后腰痛患者的效果满意。体会有几点：首先，应用利多卡因局部阻滞进行诊断，0.5%的利多卡因，可以起到缓解神经疼痛的效果，但是没有完全阻滞神经。并且药物控制在1 mL，可以避免药物过多浸润神经根及硬膜外麻醉。同时所有的阻滞均在透视下进行，最大可能的保证了诊断的正确性，同时每次最多阻滞2个脊神经后支，保证阻滞的效果[6]。严格按照脊神经后支阻滞的效果来决定是否进行脊神经离断。其次，离断在透视下进行，并且应用工具复制出患者的不适感觉再进行脊神经后支的离断。所有阻滞后阳性的脊神经后支都进行离断。高度选择性的进行离断，保证治疗脊神经卡压的同时最大限度的保留脊神经后支的功能。再次，根据患者的年龄和关节突关节的退变情况，选择不同的离断刀具，关节突关节退变＜3级的患者，应用1.6、200 mm的针刀进行离断，关节突关节4级的患者，应用2.5 mm的克氏针制作的刀具进行离断，必要时要清除部分增生的骨赘。最后，脊神经后支离断有些患者需要多次的操作才能完成，患者每次只能提供痛苦最大的病变部位，存在疼痛掩盖的现象。没有必要一次离断多个脊神经后支。

我们发现，17例腰椎椎间融椎弓根螺钉内固定的患者的脊神经卡压部位在切口的两端，分析原因认为，手术中在植入椎弓根螺钉时，已经把脊神经后支离断。而手术切口的两端部分的暴露关节突关节并没有切断脊神经后支，手术的损伤和术中出血，在两端形成瘢痕，容易造成脊神经的卡压。腰椎髓核摘除时不需要暴露到关节突关节的外缘，不需要进行脊神经后支离断。

不足之处：本组患者的人数较少，并且观察的时间不够长。需要进一步观察脊神经后支离断术治疗腰椎术后腰痛的效果。并且关于脊神经卡压形成的原因只是17例观察的结果。随着患者的增多，出现纠正的可能。

[1] 王家合,张大纲.腰椎术后下腰痛原因分析[J].中国民族民间医药杂志,2009,18(7):112-113.

[2] 邵振海,陈中.脊神经后支综合征[J].中国矫形外科杂志,2002,9(6):611-612.

[3] 李明,陈松.CT引导下腰脊神经后支射频热凝对慢性下腰痛的疗效观察[J].中外健康文摘,2013,10(5):134-135.

[4] 王志英.腰脊神经后支卡压综合征及横突肥大症的针刀治疗[J].中国民族民间医药,2011,20(24):118-120

[5] 王平,宋琪.冷冻治疗腰脊神经后支源性下腰痛的对照研究[J].中国疼痛医学杂志,2005,11(2):68-70.

[6] Steven P,Cohen MD.Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment of Lumbar Zygapophysial (Facet)Joint Pain[J].Anesthesiology,2007, 106:591-614.

R681.53

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1671-8194（2014）22-0120-02

*通讯作者：E-mail： qinanzhang118@126.com