王 巍李慧莉席 梅

（1.济南军区总医院，山东 济南 250031；2.山东省济南市第四人民医院，山东 济南 250031）

1 病例资料

患某，男性，75岁，退休工人。因“反复咳嗽咯痰30余年，伴憋喘7年，加重9 d”于2012年2月13日住院治疗，入院诊断：慢性阻塞性肺疾病，呼吸衰竭，肺源性心脏病，低钠血症，高血压2级，胃大部切除术后，前列腺切除术后。入院后，痰培养结果肺炎克雷伯杆菌，给予头孢哌酮他唑巴坦钠、硫酸依替米星等抗感染、纠正水/电解质紊乱、营养支持、提高免疫力、低硫量吸氧、沐舒坦、吉诺通促进排痰等对症治疗。至2月16日痰培养提示曲霉菌感染，改用替考拉宁0.4 g入液静滴，每日1次；泰能1.0 g入液静滴，每8小时1次；伏立康唑0.2 g入液静滴，每日2次。2月18日行无创辅助通气，查血气分析：pH 7.263mmHg，PO282.5mmHg，PCO269.1mmHg，Na+121.9mmol/L，K+3.63mmol/L，Cl-82.3mmol/L。同日23∶29分行气管切开并气管插管术，呼吸机辅助呼吸，模式PEEP 3 cmH2O，above Peep 15 cm H2O，FiO236%，Vi460mL。 2012年 3月 8日中医科会诊，患者神志清楚，精神差，体温38.3℃，发热恶寒，无汗，皮肤干燥，气管切开术后，鼻饲管插管，呼吸机辅助呼吸，气道分泌物色白、量多、质稀，大便质软，舌质红，苔黄厚，脉弦。痰培养加药敏结果鲍曼不动杆菌（++++），广泛耐药。考虑风寒外束，痰饮内停，中药给予小青龙汤治疗：桂枝6 g，白芍12 g，炙麻黄6 g，干姜 9 g，细辛 3 g，甘草 6 g，五味子 9 g，法半夏 9 g，生姜3片，大枣擘5枚。3月11日服药3剂后复诊症见：体温36.1℃，无发热恶寒，皮肤温润，气道分泌物较多，色黄，质黏稠，大便软，每日1次，小便外观正常，痰培养加药敏示铜绿假单胞细菌（++++），广泛耐药。考虑本虚标实，痰热蕴肺、肺脾气虚、兼有血瘀，治以清肺化痰、健脾益气、兼活血化瘀，给予泻白散和二陈汤和四君子汤加减：桑白皮12 g，地骨皮9 g，炙甘草6 g，黄芩 9 g，柴胡 9 g，半夏 9 g，陈皮 12 g，茯苓 9 g，党参9 g，炒白术12 g。配合血府逐口服液10mL，每日3次。3月28日再诊患者临床表现：气道分泌物量多黏稠色黄，腹部稍胀，无发热，大便秘结，舌质红，苔黄厚，脉弦。在前痰热蕴肺基础上，兼有腑实，以前方加宣白承气汤化裁：杏仁 9 g，瓜蒌 12 g，茯苓 9 g，枳实 9 g，胆南星 9 g，陈皮 12 g，半夏 9 g，炙甘草 6 g，桑白皮 15 g，地骨皮9 g，大黄4 g，党参9 g，炒白术12 g。并配合猴枣散清肺治疗。4月3日三诊，气道分泌物色白质黏，明显减少，大便质软，四肢远端水肿，腹部有触痛，舌质暗红，苔厚腻，脉弦。证属痰热内蕴、肺脾气虚。中药泻白散和二陈汤和四君子汤加减。4月4日血、痰培养未见细菌生长。4月6日病情好转，脱机出院。

2 体 会

慢性阻塞性肺疾病急性加重期是一个由外邪诱发而致病情急性加重的具有本虚标实、虚实夹杂、以实为主复杂病机的时期。这一时期的标实以外邪、痰浊、痰热、水饮、血瘀相互胶结为主，本虚以肺、脾、肾诸脏虚损为主。其中，血瘀在外邪、痰浊、痰热、水饮及正虚等各方面的影响下成为慢性阻塞性肺疾病急性加重期另一个突出的表现［1］。慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭是常见的一种危重症状，治疗上目前广泛采用呼吸机辅助呼吸，以改善通气功能，纠正呼吸、心力衰竭，但伴随呼吸机的使用，经口、经鼻的气管插管术的使用，气道开放的同时，也增加了感染的可能。

本案的诊疗过程中，注重与患者交流的同时，结合望闻问切四诊的综合应用，由于气管插管的不适感，难以忍受，往往加用镇静肌松药物，缓解人机对抗导致的气体交换障碍，并固定患者四肢，势必影响到四诊的准确性。本患在意识模糊、发热情况下，突然身体蜷缩的体位，感觉到恶寒的症状特点，兼有痰液清晰量多，所以先散寒蠲饮，应用小青龙汤加减，待表解后，转为扶正固本，清肺化痰、活血化瘀治疗。以泻白散清肺热，四君子汤培土生金，二陈汤燥湿化痰，配合清肺、通腑、活血的方法，病情控制。应用中西结合治疗较单纯西药治疗具有疗效优势，清热化痰法已成为中西医结合治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的主要方法之一［2］。

［1］ 焦扬，傅开龙，孙海燕.慢性阻塞性肺疾病常见症状及证候调查［J］.北京中医药大学学报，2006，29（7）：497-501.

［2］ 李文，毛兵，王刚，等．从气道炎症和气道粘液高分泌研究清热化痰法治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰热阻肺证的机制［J］．中西医结合学报，2008，6（8）：799-805．