夏 晶 李天娥 巴元明

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医院，湖北 武汉 430061）

邵朝弟教授现为湖北省中医院肾内科主任医师、教授。其有着50年的中医实践经验，临床精于辨证，用药精简，在治疗肾性蛋白尿方面积累了丰富的经验，尤擅长应用水陆地黄汤加减治疗蛋白尿，临床上取得了明显的疗效，现介绍其经验如下。

1 病因病机

脾主统血，肾主藏精。脾统血有赖于脾气的统摄作用，邵老认为脾气不仅能统摄血液，也能统摄其他精微物质。若脾失统摄，肾失封藏，精微物质不得固藏而流失，就会发为蛋白尿。因此，各种原因导致的脾气亏虚，肾之阴阳失衡，脾肾固藏不力，为肾系疾病产生蛋白尿的根本原因。邵老将这些原因概括为：先天禀赋不足、脾肾素虚；后天饮食不节、起居无常、七情过用、劳欲失制、感受外邪而损伤脾肾。邵老指出，脾肾亏虚，统摄无权，封藏失职，精微外泄是蛋白尿产生的最根本病机［1］。邵老认为，蛋白尿除了与脾肾关系最为密切外，与其他脏腑亦有一定的联系。如肺卫亏虚，外邪侵袭，毒邪壅于咽喉，循经下犯及肾，损伤肾络，加重蛋白尿［2］；肝之疏泄原以济肾之封藏，若肝肾阴虚，肝之疏泄失常，导致肾封藏失司，亦会出现蛋白尿等。

2 治疗原则

《医宗必读》云“夫人之虚，不属于气，即属于血，五脏六腑莫能外焉。而独举脾肾者，水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆和，百病不生”。邵老指出，肾水脾土，先天后天，先天可以滋养后天，后天又可以充养先天，补益脾肾可以培补一身之正气，增强机体抗御外邪的能力，正所谓“正气存内，邪不可干”。故治疗蛋白尿当以“健脾补肾，扶正摄精”为基本治疗原则，临证或佐以利咽解毒、或兼以滋养肝肾、或助之益气固表、或并之阴阳双调。总以脾肾为本，紧守先天后天，恢复统摄封藏之职，正本清源以消除蛋白尿。

3 临床用药

3.1 主方分析 邵老临床擅用水陆地黄汤化裁治疗蛋白尿，该方由生地黄、山药、山茱萸、云苓、泽泻、牡丹皮、金樱子、芡实组成，是由六味地黄丸和水陆二仙丹两方合化而成。方中生地黄、山药、山茱萸补益脾肾，培补正气；茯苓、泽泻淡渗利湿，牡丹皮凉血活血，茯苓治脾，泽泻治肾，此二药从源头祛除浊邪，并佐制补益药以防其滋腻。金樱子《本草备要》谓其“酸、涩，入脾、肺、肾三经，固精秘气”，芡实《本草纲目》称其“止渴益肾，治小便不禁，遗精白浊带下”，两药同用，共奏健脾固肾涩精之功。邵老将此方用于治疗各种肾脏疾病所致的蛋白尿，因其既能健脾补肾扶正，又能收敛固摄精微，契合蛋白尿的病机，脾肾亏虚，精微不摄，在临床上有显著的疗效。

3.2 药物加减 邵老临床随证往往加用不同的经验对药［3］：如脾虚较甚者，加黄芪配党参，二者甘温大补脾气，增强脾之统摄功能；苍术配乌梅，邵老指出苍术最善收敛脾精，配以酸收之乌梅则收涩之力更著，且乌梅可以佐制苍术之燥以防伤津；肾阴虚火扰者，加黄柏、砂仁，取封髓丹之意，以滋阴降火，收摄浮阳；黄芪配知母，一温一寒，张锡纯《医学衷中参西录》言二药并用，大具阳升阴应云行雨施之妙，善治阴虚内热之证；肾气虚者，加菟丝子、益智仁，以期少少升发肾气，所谓“少火生气”也；肾阳虚者，加用巴戟天、锁阳并易生地黄为熟地黄，邵老所以不用桂附，以其燥热太过，恐伤及肾阴也。毒邪壅于咽喉者，加半枝莲、白蚤休清解毒邪；热邪扰肺，上不制下者，加黄芩、桑白皮清热以恢复肺之治节；湿热内蕴，清浊不分者，加萆薢、车前子以分清泌浊。这些对药乃邵老临证之心得，灵活用之，每有效验。余者，随证加减，亦常获效。

4 验案举例

患某，女性，45岁，2013年3月13日初诊。主诉：发现蛋白尿、血尿6月余。患者半年前体检时发现蛋白尿、血尿，医院给予缬沙坦、复方肾炎片治疗2个月效果欠佳，经介绍来邵老处求诊。刻诊：神疲乏力，易感冒，小便泡沫多，无尿频、尿急、尿痛，无颜面及双下肢浮肿，纳食欠佳，睡眠及大便尚可，舌红苔少，脉弦细。尿常规示：尿蛋白（+++）、隐血（+）。 诊断为“尿浊”，证属脾肾气阴两虚。治以健脾补肾、滋阴益气，药用生地黄 15 g，山药 15 g，山茱萸 15 g，茯苓 15 g，泽泻 10 g，牡丹皮 10 g，金樱子 15 g，芡实 30 g，黄芪 15 g，知母10 g，党参 15 g，苍术 10 g，乌梅 10 g，7 剂。 水煎服。 二诊，患者诉精神好转，仍有乏力，纳食差，舌红苔少，脉弦细。尿常规示：尿蛋白（++）、隐血（+）。守方加仙鹤草15 g，14剂。三诊，患者诉神疲乏力明显好转，纳食亦较前好转，舌红苔薄白，脉细。尿常规示：尿蛋白（+）、隐血（+）。调方为：生地黄 15 g，山药 15 g，山茱萸 15 g，茯苓 15 g，泽泻 10 g，金樱子 15 g，芡实 30 g，黄芪 15 g，知母 10 g，党参 15 g，白术 10 g，防风 10 g，菟丝子 10 g，益智仁10 g，仙鹤草15 g，又进14剂。四诊，患者诉无明显不适，舌红苔薄白，脉细。尿常规示：尿蛋白（+-）、隐血（+-）。后以上方略作加减巩固治疗半年，病情稳定，感冒亦很少发生。

按：本案患者初诊之时，一派气阴两虚之象，邵老用水陆地黄汤加对药黄芪配党参、苍术配乌梅以健脾补肾、益气养阴，药后患者精神即好转，蛋白尿亦减。二诊守方加仙鹤草以止血，药后患者气阴已有恢复之势，尿蛋白减少，然血尿不见好转，是以三诊去活血之牡丹皮，顺势加用玉屏风散以扶正御邪，菟丝子、益智仁以升发肾气，如此全方补气以摄精，扶正以御邪，药后蛋白消、血尿减、易感除，巩固治疗半年以防复发。

［1］ 巴元明．邵朝弟肾病临证经验实录［M］．北京：人民军医出版社，2013：120-125．

［2］ 吴文斌．肾性蛋白尿的中医药诊治思路［J］．时珍国医国药，2006，17（10）：2058-2059．

［3］ 巴元明，谢立寒，李婷．邵朝弟治疗肾病常用药对举隅［J］．湖北中医杂志，2013，35（4）：28-29．