顾秀梅

高龄患者行内窥镜逆行胰胆管造影术的疗效及安全性评价

顾秀梅

目的 评价高龄患者行内窥镜逆行胰胆管造影术(ERCP)的疗效及安全性。方法 回顾性分析76例高龄急性胆源性胰腺炎(ABP)患者内镜治疗情况, 患者年龄75～87岁, 平均年龄(78.58±10.14)岁, 观察其成功率、并发症及对预后的影响, 评价其疗效及安全性。结果 76例中成功68例(成功率89.47%), 8例因不能耐受或不愿接受手术未实施, 其中急诊ERCP成功率95.00%, 择期手术成功率100%,治愈65例, 11例发生不同程度并发症, 给予对症治疗后10例好转并最终治愈, 死亡1例。结论 内窥镜逆行胰胆管造影术作为一种微创治疗手段, 能够以较小损伤迅速缓解胆道梗阻, 并防止胆汁返流, 对于高龄患者尤其适宜。但考虑到高龄患者自身状况通常较差, 术后并发症较易发生, 应做好术前评估、术中与术后检测及护理。

内窥镜逆行胰胆管造影术；疗效；安全性；评估

内窥镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)作为一种胰胆管微创造影技术, 以其安全直接、技术成熟等优点被广泛应用于各类胆原性疾病及肿瘤中。有关高龄患者行ERCP的疗效及安全性, 虽然有所研究, 但并未达成一致。急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)作为临床常见的ERCP适应证, 由于其起病急, 病情发展快, 保守疗法多不奏效, 因而主要采用ERCP进行急诊及择期手术处理。高龄患者通常自身状况差, 对手术创伤耐受力低, 因而临床对ABP的处理多采用ERCP, 以减少对其身体伤害并迅速缓解病情。未评估高龄患者ERCP的疗效及安全性, 本研究选取2012年1月～2013年6月间上海市虹口区曲阳医院消化内科行ERCP治疗的ABP患者76例进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组76例, 均于2012年1月～2013年6月间至本科行ERCP治疗, 其中男性47例, 女性29例, 年龄75～87岁, 平均年龄(78.58±10.14)岁, 均经规范临床诊断为ABP患者。

1.2设备及试剂 日本奥林帕斯TJF-260V型十二指肠镜,造影剂选用碘海醇30 g/100 ml, 购自北京北陆药业有限公司。造影导管为厂商配套标准导管。

1.3造影方法 所有患者术前均行过敏试验检测, 确定对相关试剂无过敏反应后方进行手术。术前仪器及导管均经彻底消毒, 手术室按标准消毒。术中设定心电监护及抢救措施。嘱患者术前禁食禁水6 h, 术前15 min进行麻醉。

1.4术后住院护理 所有患者术后均住院并进行一级护理,直至情况稳定。

1.5并发症处理 对术后发生并发症的患者给予对症处理,包括降温、解痉、退黄、消炎、控制感染等。

2 结果

76例中成功74例(成功率97.37%), 其中急诊手术40例,成功率95.00%, 择期手术36例, 成功率100%, 治愈65例, 11例发生不同程度并发症, 其中包括急性黄疸5例, 胰腺炎4例, 高热2例, 给予对症治疗后10例好转并最终治愈, 死亡1例。

3 讨论

内窥镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP), 是一种利用内窥镜造影技术, 指导进行胆道、胰腺清理及治疗的技术。这一技术创伤较小, 患者耐受性好, 因而广泛应用于胆胰疾病外科治疗。随着技术的成熟和操作人员的熟练程度提高, ERCP的应用范围逐渐扩大, 但对于这一技术的应用范围界定, 尤其是禁忌证及不适用人群, 学术界尚存争议［1］。

高龄患者是临床中广受关注的特殊群体, 由于其身体状况普遍较差, 自身并存病较多, 术后并发症易发生, 因而对手术的选择和施行均需慎重。本次研究选取的高龄急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)患者, 由于其多涉及胆道内高压, 且由于老年人感知能力较弱, 及至察觉, 病情多已较为严重［2］, 保守治疗多难奏效, 如不解除胆道高压,病情多难缓解, 因而临床中对于高龄ABP患者多采用ERCP进行治疗。根据以往经验, 总结高龄胆胰病患者应用ERCP治疗优点如下：①技术成熟, 安全性高。②机体损伤小, 容易耐受。③禁忌证相对较少, 对血压、血糖、血脂等指标要求较低, 这使得老年人常见并存病如高血压、高血脂、心脏病等均可或经过控制后可以接受手术, 使得本手术的可行性大大增加［3］。④手术简单直接, 对病情缓解明显, 复发率低。基于以上优点, 在应对高龄ABP及其它胆胰疾病时,本科大多采用了ERCP技术。但随着实践的深入, 发现有关ERCP对于高龄患者的疗效和安全性需要得到进一步评估, 这对提高手术成功率, 有效预防并发症及改进手术技术具有关键作用。

本研究选取76例中成功74例, 治愈65例, 11例发生不同程度并发症, 给予对症治疗10例好转并最终治愈, 死亡1例。可以看到, 在为75岁及以上的高龄患者施行的76例ERCP手术中, 仅有2例急诊病例由于准备时间短及患者个人原因等未能成功, 可见其安全性及可行性较高。在发生的术后并发症中, 术后急性胰腺炎所占比例最大, 这与有关研究报道相符［4］。但包括胰腺炎在内的ERCP并发症均较轻微,给予对症治疗后基本能够痊愈出院。仅有1例死亡病例由于术后应激性高热诱发心律加速, 加之患者心脑血管并存病多年, 年龄较高(84岁), 一系列因素导致患者术后突发急性心力衰竭, 抢救未果。

综上可知, 对大于75岁的高龄患者实施ERCP成功率较高, 且疗效较好, 能够以较小损伤迅速缓解胆道梗阻, 并防止胆汁返流, 因而其疗效和安全性值得肯定。现总结实施ERCP注意事项, 以资改进：①由于ERCP本身最常见并发症即为急性胰腺炎, 因而在术后应积极监测患者血清淀粉酶, 如有升高情况应仔细辨别是并发症抑或复发, 并给予处理。②ERCP并发症中较常见的急性胰腺炎及发热的具体病因均未完全明了, 但一般认为均与感染有关［5］, 为防止并发症的发生, 应控制手术中感染的发生。包括如下两方面：①抗生素的应用, 应在造影剂中加入抗生素, 以庆大霉素为例,每100ml造影剂中加入庆大霉素30～75万U。②手术仪器、耗材及场所的消毒, 术前均应按照规定进行细致消毒。③高龄患者进行绝大多数医疗处理均比一般患者更易发生术中及术后并发症, 因而术中及术后监护及抢救措施显得尤为重要,同时应进行完善的术前评估, 尽管包括ABP在内的胆胰疾病大多发病急促, 进展较快, 完善的术前评估较为困难, 但临床实践证明完善的术前评估可以有效规避或预测术后并发症,使得多数并发症早期发现并应对, 大大提高了治愈率。因而应当将术前评估作为确保手术疗效和安全性的重要环节。

［1］ 程春生,贺克俭,张岖,等.ERCP诊治胆总管结石131例回顾性分析.现代消化及介入诊疗, 2012,17(2):112-114.

［2］ 李波,李汛,周文策,等.内窥镜逆行性胰胆管造影联合腹腔镜及胆道镜治疗 Mirizzi 综合征.中华普通外科杂志, 2012, 27(5): 381-383.

［3］ 阮巍山,彭侠彪,陈影洁,等.ERCP 在老年胆胰疾病治疗中的临床应用.现代消化及介入诊疗, 2007, 12(2): 71-73.

［4］ 朱能,蒙谦,周明忠.ERCP 下胆道内支架引流术在老年梗阻性黄疸病人中的应用.腹部外科, 2009,22(6): 338-339.

［5］ 张晶,崔梅.内窥镜逆行性胰胆管造影术 360 例临床护理.齐鲁护理杂志, 2009, 15(4): 35-36.

200092 上海市虹口区曲阳医院消化内科