杨艳华，尹 琼

围生期心肌病（peripartum cardiomyopathy，PPCM）［1］早期定义是指既往无心血管系统的疾病史，而在妊娠最后1个月至分娩后5个月内出现的以左室收缩功能减退和心力衰竭为主要表现的临床疾病，之后发现有少量病人完全符合围生期心肌病特点，但发生于产前1个月，为了减少漏诊，2012年欧洲心脏病学会［2］最后定义取消了时间上的严格限制，定义为：PPCM 是一种特发性心肌病，在妊娠末期或产后几个月内出现以左室收缩功能障碍为主的心力衰竭，且无其他致心力衰竭的病因存在，左心室不一定扩张，但是左室射血分数（LVEF）下降至45%以下。2002 年1月—2012年12月我院共收治PPCM 病人34例，现将其临床资料总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组34例，年龄25岁～42岁（31.2岁±2岁），孕前无心脏病史。发病时间为产前15d至产后8周，其中产前22例，产时1例，产后11例；初产妇10例，经产妇24例；常规接受产前检查25例，未接受产前检查9例；产前合并妊娠高血压综合征14例，有上呼吸道感染病史12例，有泌尿系感染1例，中度贫血5例，双胎3例；住院时间为10d～21d（13.8d±4.2d）。

1.2 临床表现 病人在感染、劳累等诱因下迅速出现心悸、胸闷、夜间不能平卧22例，剖宫产术中出现呼吸困难1例，产后出现咳嗽，夜间阵发性呼吸困难8例，1例在准备出院时突发呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，心尖部收缩期2级～4级杂音16例，肝脏肿大，双下肢水肿30例，心界向左下扩大25例，以左心室扩大为主。所有病人心电图均有异常，表现为ST 段下移，T 波倒置24例，窦性心动过速32例，房性早搏10例，室性早搏7例，心房纤颤1例，Ⅱ度房室传导阻滞1例；超声心动图检查：左心室扩大28例，全心扩大5例，心包积液3例，LVEF（28±8）%；血红蛋白＜100g／L，白细胞＞10.0×109／L18例，心肌酶升高8例，以乳酸脱氢酶和肌酸磷酸激酶同工酶升高为主。

1.3 诊断 PPCM 是产科少见的严重并发症，具有以下3条标准即可诊断：①妊娠最后1个月或产后6个月内出现心脏症状和体征；临床特点符合扩张型心肌病改变。②既往无心血管系统疾病史。③可除外其他心血管疾病。本组病人均于妊娠晚期及产后数月后发病，既往无心血管疾病史，符合上述诊断标准。

1.4 临床处理与转归

1.4.1 分娩方式 本组产前发病病人的分娩方式均为剖宫产。

1.4.2 内科治疗 采用综合治疗，包括卧床休息、低盐饮食、限水、利尿、扩血管、强心、抗感染、纠正贫血，包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、洋地黄、醛固酮受体拮抗剂，如不能耐受ACEI者则改为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），待病情允许后加用β受体阻滞剂，有3 例加用溴隐亭治疗，治疗效果均较好，全部病例均好转出院，随访6 个月至1 年，1 例病人由于合并肺栓塞，后期因为休息不好，加上反复合并上呼吸道感染，最后转化为扩张型心肌病，7例病人在1年后心脏彩超显示LVEF＜50%，仍需口服抗心力衰竭药物进一步维持治疗，其余26例病人1年后复查心功能正常，停用抗心力衰竭药物无反复心力衰竭及心律失常发生，恢复良好。

2 讨 论

围生期心肌病是一种发病率低，致死率高的严重危及孕产妇的疾病，其发病机制目前尚不是很清楚，目前研究显示炎症、病毒感染、免疫因素在其发病中起主导作用，且随着医疗水平的发展，围生期心肌病的致死率已大大下降［3］。

围生期心肌病的治疗与其他病因引起的心力衰竭基本相同，只是分娩前禁用ACEI或ARB，这类病人可选用肼屈嗪或硝酸酯类。Yamac等［4］报道一种16 kPa的催乳素片段可诱导心肌损害，溴隐停是多巴胺受体D2的激动剂，能抑制垂体及组织中催乳素的释放，减少催乳素的生成。为围生期心肌病的治疗提供了新的方案。多个研究［5，6］显示，对PPCM 病人，在传统治疗方法基础上加用溴隐亭治疗后，左室收缩功能和左室射血分数均有显著改善，并提示能有效预防再次妊娠的PPCM 发生。故溴隐亭治疗为PPCM 的药物治疗开辟了新途径，本组病中有3例病人在常规治疗的基础上加用溴隐亭治疗，取得了较好的疗效，与文献报道相符，但目前尚缺乏大量临床药物试验评估此项治疗。

围生期心肌病的产科处理，目前产科医生的观点是应及时行剖宫产，以减少围生儿死亡率，减少心脏负担，使病人不经历产程劳累，本组产前发病的22例病人全部采用剖宫产终止妊娠，提示妊娠时合并围生期心肌病应及时终止妊娠。

本组病例均在妊娠末期至产后2个月内出现心力衰竭症状，提示妊娠末期与分娩前后出现心力衰竭、心脏扩大等时要高度考虑围生期心肌病，及时给予积极抗心力衰竭治疗，同时行超声心动图检查以尽早确诊。本组病例中＞30岁15 例，经产妇24 例，双胎妊娠2例，合并妊娠高血压综合征14例，1 例病人妊娠期间有先兆流产，经保胎5 个多月，在孕37＋3周时出现心力衰竭表现，在纠正心力衰竭后及时行剖宫产，提示高龄、多胎、经产妇、合并妊娠高血压综合征及长期保胎等为围生期心肌病的高发人群，应加强预防及监控。因此，对妊娠妇女来说，减少妊娠次数，降低分娩年龄，积极防治妊娠高血压综合征，加强营养，及时纠正贫血，防治感染，可减少围生期心肌病的发生，一旦发生，应及早识别，超声心动图对本病的诊断有重要价值，围生期心肌病病人再次妊娠可使本病复发，应做好绝育措施，提高妇产科医师对本病的认识和诊断意识，与心内科医师共同协作，对降低孕产妇及围产儿的病死率有重要意义。

［1］ Selle T，Renger I，Labidi S.Reviewing peripartum cardiomyopathy：Current state of kowledge［J］.Future Cardiol，2009，5（2）：89－175.

［2］ Sliwa K，Hilfiker－Kleiner D，Petrie MC，et al.Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on Peripartum Cardiomyopathy.Current state of knowledge on aetiology，diagnosis，management，and therapy of peripartum cardiomyopathy：A position statement from the Heart Failure Association of European Society of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy［J］.Eur J Heart Fail，2010，12（8）：767－778.

［3］ Bosoh MG，Santema JG，van der voort PH，et al.A serious complication in the puerperium：Peripartum cardiomyopathy［J］.Neth Heart J，2008，16（12）：415－418.

［4］ Yamac H，Bultmann L，Sliwa K，et al.Prolactin：A new therapeutie target in peripartum cardiamyopathy［J］.Heart，2010，96：1352－1357.

［5］ Capriola M.Peripartum cardiomyopathy：A review［J］.Womens Health，2013，5：1－8.

［6］ Chee KH.Favourable outcome after peripartum cardiomyopathy：A ten－year study on peripartum cardiomyopathy in a university hospital［J］.Singapore Med J，2013，54（1）：28－31.