李 欣

梁仪韵老师师从晚清太医韩一斋先生，从师8年，侍诊左右，专研中医内科、妇科，于1938年悬壶京城，1958年就职于北京积水潭医院中医科。杨玉华老师是梁仪韵老师的学生，同样擅长中医内科、妇科、杂病等，对温病造诣较深。心肾不交证为临床常见证型，是因心火与肾水不能交济而形成，主要表现为心悸怔忡、头晕失眠、健忘遗精、耳聋耳鸣、腰膝酸软、小便短赤、潮热盗汗等。现就两位老师治疗心肾不交证的经验做一介绍。

1 对心肾相交的认识

两位老师认为在中医学藏象学说中，心属离火，肾属坎水，心肾相交即火水相交。水火相交的理论基础可追溯于《周易》。《周易》是一部在阴阳二元论基础上对事物运行规律加以论证和描述的书籍，它把阴阳按照由下往上顺序重叠三次形成八经卦，再将八经卦两两重叠得到六十四别卦来概括事物的状态及运行规律。《周易》的特点在于运动变化以及中和平衡。其第六十三卦水火既济卦，就描述了水火相交理论。既济卦象为上坎下离，因水性润下，火性炎上，故只有坎水在上，离火在下才能水火交济，阴阳平衡，即“刚柔正而位当也”；同时还指出这种平衡是相对的，水火二者相交不可能永远势均力敌，故云：“享小利贞初吉终乱”，并提醒要“思患而豫防之”。这种阴阳水火相交平衡是心肾水火理论的主要渊源［1］。如果离上坎下，则水火不交，阴阳不得正位，就是《周易》的第六十四卦火水未济。后世医家对于心肾相交理论也多有论述。唐·孙思邈就在《备急千金要方》指出：“夫心者，火也；肾者，水也，水火相济”。

但在正常人体中，心为君主之官居于上，肾为作强之官居于下，从表面上看应该是火上坎下的火水未济，又如何达到水火既济呢？两位老师认为这就涉及心肾真气理论。心肾真气理论指出肾中有真阳，心中有真阴，心肾在真阴真阳的带动下相交于中焦脾胃，相交时坎水居上，离火居下，则阴阳得其正位而完成心肾相交。金·刘河间指出：“坎中藏真火，升真水而为雨露也；离中藏真水，降真火而为利气也”。元·朱丹溪在《格致余论》中指出：“人之有生，心为之火居上，肾为之水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷也”。明·周慎斋曰：“肾水之中有真阳，心火之中有真阴”。清·唐大烈《吴医汇讲》指出：“心本火脏而火中有水，肾本水脏而水中有火，火为水之主，故曰心气欲下交；水为火之源，故曰肾气欲上承”。另外，中焦脾胃斡旋气机，作为媒介协助心肾相交的完成。明·王肯堂在《证治准绳》中提到：“脾上交于心，下交于肾……道家交媾心肾，以脾为黄婆者，即此意”。

2 治疗心肾不交证经验

在心肾不交证的治疗中，两位老师也把心、脾、肾三脏作为治疗的重点，以滋心阴、清心火，养肾精，调和脾胃为法，用药常选麦冬、石菖蒲、远志三味中药作为基本药组协同调理三脏并临证加减。其中石菖蒲和远志为常用的交通心肾药对。在药组中，远志入心、肺、肾经，能安神益智，李时珍云：“远志，入足少阴肾经，非心经药也。其功专于强志益精，治善忘。盖精与志皆肾经之所藏也。肾精不足，则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘”。石菖蒲归心、胃经，能化湿开胃，开窍豁痰，醒神益智，《本草正义》：“菖蒲味辛气温……辛能开泄，温胜湿寒，凡停痰积饮，湿浊蒙蔽，胸痹气滞，舌苔白腻垢秽或黄厚者，非此芬芳利窍，不能疏通……荡涤邪秽，则九窍通灵，而脏气自得其补益……且清芬之气，能助人振奋精神，故使耳目聪明，九窍通利”。二药合用可以使益肾健脑增智，开窍宁神之力增强。

麦冬是梁仪韵老师的特色用药，有清心除烦，养阴润肺，益胃生津的功效，是温热病养阴生津治法的主要药物。梁仪韵和杨玉华两位老师善于将治疗温热病之法用于内科各证的治疗，故治疗心肾不交证时，用麦冬以养心阴、清心火，配合远志、石菖蒲达到交通心肾的功效。且麦冬药性平和，虚实皆可使用。

3 医案举例

病例［1］ 患者，女，甲状腺功能亢进复发，后背痛，腰痛，两胁痛，自汗，夜寐少眠，纳少，便频。苔白，后部腻，脉沉弱无力，右尺尤甚。梁仪韵老师辨证为脾肾两亏，肝郁日久。立法：通补兼施。处方：云茯苓3钱，金毛狗脊3钱，当归2钱，焦白术3钱，上肉桂0.3钱（分冲），陈皮3钱，荜澄茄3钱，旋复花3钱，菖蒲3钱，麦冬3钱，远志3钱，焦麦芽5钱，生姜3片。共服4剂，水煎服。患者服药后诸证皆有所缓解，继续前法治疗。

方解：梁仪韵老师以茯苓、白术健脾，金毛狗脊、肉桂温肾，陈皮、荜澄茄温中散寒除湿，旋复花下气消胀，当归活血止痛，菖蒲、麦冬、远志药组交通心肾，焦麦芽、生姜调和脾胃。诸药共行通补兼施之功。

病例［2］ 患者，女，头疼头晕数日，记忆力减退，眩晕耳鸣，右腿发麻，烦躁不安，时或欲昏倒，汗出心慌，失眠，寐则多梦。脉弦细。梁仪韵老师辨证为心肾两亏，水不涵木，木不平肝旺。立法：养心肾和肝为宜。处方：麦 冬3 钱，菖 蒲3 钱，远 志3 钱，朱 砂 粉0.3 钱（入煎），生牡蛎5钱（先煎），生龙齿5钱（先煎），生杭芍4钱，炙甘草1.5钱，山萸肉3钱，桂圆肉3钱，川黄连1.5钱，炒栀子3钱，生地3钱，当归3钱，玳瑁粉0.5钱（分冲）。共服4剂，水煎服。患者服药后头晕及眩晕耳鸣有所缓解，继续前法治疗。

方解：梁仪韵老师以麦冬、菖蒲、远志药组以交通心肾安神，朱砂粉、生龙牡重镇安神，白芍、炙甘草柔肝缓急止痛，山萸肉滋补肝肾，桂圆肉滋补心脾，黄连、栀子、生地养阴清热除烦，当归活血止痛，玳瑁粉清热解毒平肝。诸药共凑养心肾和肝之功。

病例［3］ 患者，男，41 岁，间断心悸半个月，眠差，梦多，口干，口不渴，无耳鸣，大便粘腻，纳可，小便黄。既往有强直性脊柱炎病史。舌质稍暗稍胖，有齿痕，苔白，脉数。心率105次／min。杨玉华老师辨证为脾胃湿热，肝郁化火，相火扰心。立法：清热化湿，舒肝理脾，清心安神。处方：茯苓15g，茵陈15g，炒栀子10g，黄连6g，炙远志6g，石菖蒲10g，麦冬10g，莲子心6g，珍珠母30g，首乌藤30g，枳实10g，竹茹10 g，陈皮10g，白豆蔻10g（6剂水煎服）。患者服药后睡眠好转，心悸减轻，大便较前顺畅，故依前法继续治疗。

方解：杨玉华老师以茯苓健脾渗湿，茵陈清利湿热，炒栀子、黄连、莲子心清心除烦，远志、菖蒲、麦冬药组交通心肾安神，珍珠母平肝潜阳，首乌藤养心安神通络，枳实、陈皮行气除湿，竹茹、豆蔻芳香燥湿调和脾胃。诸药共成清热化湿，舒肝理脾，清心安神之功。

4 讨 论

心肾不交证可由多种因素导致，临床上可以作为主证出现，但有时是作为兼次证候出现。两位老师认为心肾相交依赖于心、脾、肾三脏功能的协调。即心火中有真阴，肾水中有真阳，只有心中真阴和肾中真阳充足，中焦脾胃斡旋气机得当，心肾才能相交。心肾相交则水火既济，阴阳平和；心肾不交，则水火未济，阴阳相离，就会出现心烦失寐、心悸不安、眩晕、耳鸣、健忘、五心烦热、咽干口燥、腰膝酸软等相关症候。而两位老师对于心神不交证的认识源于心肾真气理论，金·刘河间提出：“坎中藏真火，升真水而为雨露也；离中藏真水，降真火而为利气也”，就是其理论基础。两位老师治疗心肾不交证时亦将重点放于心、脾、肾三脏，以麦冬、石菖蒲、远志这一基本药组对应心、脾、肾三脏治疗，标本兼顾，达到心肾相交、阴平阳秘的治疗目的。