兴 伟 陈 霄 贾利辉

(河北省中医院外科，河北 石家庄 050011)

下肢静脉性溃疡(venous leg ulceration，VLU)是下肢慢性静脉功能不全的严重并发症之一，是临床多发病、常见病，具有久治不愈，或愈后易复发的特点，其发病率呈日益上升趋势，严重影响患者的日常工作与生活。近年来有关运用中医或中西医结合治疗下肢静脉性溃疡的报道很多，多采用中药内服外敷联合辅助治疗的单一疗法或二联疗法[1-2]，均取得一定疗效。2009-01—2011-12，我们在中医辨证论治理论指导下，多靶点对因治疗，采用四联疗法治疗下肢静脉性溃疡60例，并与采用西医常规换药治疗58例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部118例均为河北省中医院外科住院患者，随机分为2组。治疗组60例，男48例，女12例；年龄40～75岁，平均56.5岁；病程3个月～12年，平均9个月；病位为内侧52例，外侧8例；溃疡面积最小1.5 cm×1.5 cm，最大5 cm×4 cm，平均10 cm2。对照组58例，男45例，女13例；年龄38～80岁，平均57.5岁；病程3.5个月～12年，平均8.6个月；病位为内侧48例，外侧10例；溃疡面积最小1.5 cm×1.5 cm，最大4.5 cm×4 cm，平均9.5 cm2。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》中臁疮的诊断标准[3]。多见于经久站立、负重或妇女妊娠后期引起筋脉横解(静脉曲张)的患者，以小腿的内外侧较为多见，局部初期常先痒后痛，色红，糜烂，迅速成为凹陷的溃疡，溃疡大小不等，呈灰白或黯红色，表面或附有黄色脓苔，脓水臭秽难闻，易出血，病久溃疡边缘高起，四周皮色黯黑，漫肿或伴有湿疹，收口易反复发作。

1.2.2 纳入标准 选择病程<15年，创面面积<20 cm2，治疗依从性好，积极配合者。

1.2.3 排除标准 同时存在动脉闭塞或动脉硬化等动脉性疾病者；合并心脑血管、肝、肾等严重并发症或严重消化系统疾病者；伴有严重精神系统疾病者；过敏体质者；妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规换药治疗。创面局部皮肤常规碘伏消毒，再用双氧水或0.9%氯化钠注射液清洗创面，剪刀清除多余腐肉组织，用0.1%雷夫努尔纱条覆盖创面后，无菌敷料包扎，每日1次。

1.3.2 治疗组 采用四联疗法综合治疗。①活血解毒中药方外洗，药物组成：黄柏、蒲公英、苦参各30 g，当归、牛膝、五倍子各15 g，上药加水2 500 mL，充分浸泡后，用中火煎至1 800 mL，过滤取汁，放置片刻，待水温适宜后，外洗患处，每次20 min，每日1次；②微波治疗，中药外洗后，患处无需擦拭残余药液，平卧位，暴露患处，将GW-92C型多功能微波治疗仪(格兰德医用设备有限公司)辐射器距溃疡表面约为5 cm，功率20～40 W，以患者感到温热舒适为度，每次20 min，每日1次。③微波治疗结束后自拟生肌愈疡方外敷，药物组成：珍珠30 g，龙骨(煅)30 g，血竭30 g，乳香(醋炙)15 g，没药(醋炙)15 g，儿茶15 g，轻粉3 g，冰片3 g。上药研细末，过120目筛，混匀，将适量药末用医用毛刷均匀撒布创面，每日1次；④掺药外敷后，无菌敷料覆盖创面，弹力绷带加压包扎。

1.3.3 疗程 2组均以30 d为1个疗程，1个疗程后统计疗效。

1.4 观测指标 观察2组患者溃疡创面恢复愈合情况，采用帕瑞医学科技(北京)有限公司的经皮氧分压检测仪观察患者患肢经皮氧分压的变化情况，并统计疗效。

1.5 疗效标准 痊愈：创面完全愈合，临床症状消失；显效：创面缩小75%，临床症状消失；好转：创面缩小25%，临床症状改善；无效：创面缩小不足25%，临床症状无改善[3]。总有效=痊愈+显效+好转。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组痊愈率、总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后经皮氧分压变化比较 见表2。

表2 2组治疗前后经皮氧分压变化比较

与本组治疗前比较，*P<0.05

由表2可见，2组治疗后经皮氧分压与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；2组治疗后经皮氧分压组间比较差异无统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗后可明显升高患肢局部组织中血氧含量。

3 讨 论

下肢静脉性溃疡是外科常见的周围血管疾病之一，溃疡多发生于小腿下1/3到内踝上方，内侧多于外侧，少数患者可发生癌变。目前认为下肢静脉性溃疡形成的机理是下肢静脉瓣膜损害后出现下肢静脉高压，使浅静脉扩张，毛细血管床扩大和毛细血管通透性增加，继而使血液中的纤维蛋白、红细胞等大分子物质渗入组织间隙，造成了皮下毛细血管周围的纤维蛋白沉积，形成弥散屏障，阻止了皮肤和皮下组织对其他营养物质和氧气的摄取，成为静脉性溃疡主要的病理基础，任何导致下肢静脉血液回流障碍和静脉血液倒流的疾病都有可能导致下肢静脉性溃疡[4]。有文献研究发现，溃疡局部病变皮肤组织纤维蛋白在毛细血管周围沉积形成弥散屏障，溃疡组织经皮氧分压下降，成纤维细胞钙盐沉着，坏死及多量吞噬细胞出现，导致细胞坏死[5]。目前西医对本病的治疗尚无理想的方案，多采用常规消毒后雷夫诺尔纱布外敷，从而起到隔离创面、防止污染、止血等作用，亦可减少创面水分蒸发。但纱布不易保存水分，需要频繁更换，周围的正常皮肤也容易浸渍。

中医学认为，下肢静脉性溃疡属臁疮范畴。多因久站久立，或过度负重，而导致小腿筋脉横解，青筋显露，瘀停脉络，久而化热，或小腿皮肤破损外染邪毒，或素有湿热，未及时清除而蓄积，湿热下注，经络阻塞，凝滞筋骨而致。我们根据多年临床经验认为湿热毒蕴、瘀血内着是下肢静脉性溃疡的病理基础，热毒内蕴、外伤染毒是其发病的重要环节，瘀毒互结是贯穿整个疾病的主要病机。据此确立活血解毒生肌的治疗原则，依此原则研制了活血解毒外洗方和生肌愈疡方，并创立中药外洗、微波治疗、自拟生肌愈疡方外敷、弹力绷带加压包扎的四联疗法多靶点治疗。活血解毒外洗方中黄柏、蒲公英、苦参清热燥湿，解毒疗疮；当归、牛膝、五倍子补血活血，温经通络，补肝肾，强筋骨。生肌愈疡方中龙骨、珍珠粉收敛解毒，祛腐生肌；血竭止血生肌，敛疮；乳香、没药活血止痛、消肿生肌；儿茶、轻粉、冰片攻毒敛疮，消肿止痛。两方均采取外用给药，一个外洗，一个外敷，使药物直接作用于创面，药效得以更好、更有效、更持久的发挥。同时微波治疗可改善局部血液循环及组织新陈代谢，促进血管的再生和神经功能的恢复，促进炎症消退，加速组织修复，同时亦可促进药物吸收，提高中药外洗的疗效，从而达到疗疮愈疡的目的[6]。最后采用弹力绷带加压包扎，通过增加腿部外部压力，促进静脉回流，改善血液循环，减少腿部的肿胀[7]。

本研究结果显示，采用中药外洗、微波治疗、自拟生肌愈疡方外敷、弹力绷带加压包扎四联疗法多靶点治疗下肢静脉性溃疡的临床疗效明显优于西医常规换药治疗，可以明显促进创面愈合，改善局部血液循环，增加血氧含量，是中医辨证施治的思想与现代治疗手段的完美结合，本疗法安全可靠，可明显缩短治疗疗程，提高患者的生活质量。

[1] 姜杰瑜，李义.中药内外兼治臁疮60例临床体会[J].中医药信息，2002，19(5)：49.

[2] 李民，牛亚明.激光治疗下肢溃疡45例临床观察[J].实用临床医学，2005，6(4)：66-67.

[3] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：50.

[4] 查斌山，朱化刚.下肢静脉性溃疡相关病因及其发生机制的研究[J].国际外科学杂志，2010，(4)：269-272.

[5] 钱虎声，张柏根.经皮氧分压测定在周围血管疾病中的应用[J].上海医学，1994，17(9)：550.

[6] 贾利辉，宋易华.中药外洗加微波治疗臁疮79例[J].辽宁中医杂志，2003，30(4)：295.

[7] 潘平，伍代光.中药外用联合弹力绷带加压治疗臁疮38例临床观察[J].中医药导报，2011，17(4)：65-67.