王白云 钟焕晖 梁娜 罗红菱

颈丛阻滞操作简单、费用低、术中可观察发音情况、术后恢复快得特点，广泛应用于甲状腺手术。此类麻醉下患者清醒、头颈处于伸展位、术中牵拉再加麻醉阻滞常不全，导致患者紧张和恐惧，易发生血压升增高、心率加快等不良反应，影响手术进行，术中常需应用镇静镇痛药。近来有研究报道局麻药复合阿片类药物用于外周神经阻滞，可提高麻醉效果，减少不良反应发生[1]。地佐辛是一种新型阿片受体激动-拮抗剂，具有镇痛效果强、轻度镇静及呼吸抑制少等优点，目前被广泛应用于术后镇痛[2]。本研究旨在观察地佐辛复合罗哌卡因颈丛阻滞，在甲状腺手术中的麻醉效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2011年5月-2012年5月择期行甲状腺次全切除手术的甲状腺腺瘤或甲状腺肿患者60例，其中男23例，女37例，年龄25～57岁，体重43～62 kg，ASAI～Ⅱ级，排除有呼吸系统疾病、肝肾功能不全、精神病病史、消化道溃疡病史、严重心脑血管病史及经常服用镇痛药物等患者。采用随机数字表将患者随机分为A、B两组，每组各30例。A组0.25%罗哌卡因+0.1 mg/kg地佐辛，剂量15～20 ml。B组0.25%罗哌卡因，剂量15～20 ml，两组局麻药中均不加肾上腺素。所有患者均阻滞完善，阻滞时间也满足手术要求。两组患者年龄、性别、体重及手术时间等比较差异无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者术前均禁食禁饮8 h，均未使用术前药，入室后常规开放静脉通路，PM-9000 Express型迈瑞监护仪监测血压（BP）、心电图（ECG）和氧饱和度（SpO2）。两组均由同一个操作熟练的麻醉医师完成，均采用单侧颈深丛加双侧颈浅丛阻滞。患侧颈深丛阻滞：采用一点法，乳突尖和锁骨中点的连线的中点进针，触及C4横突退针少许注入局麻药5 ml，双侧颈浅丛采用该侧胸锁乳突肌中点后缘为进针点，穿破浅筋膜为成功，各注射预定量麻药，麻醉后常规鼻导管给氧，氧流量为2 L/min。记录术中有无高血压、心动过速和呼吸抑制情况。如血压超过160/100 mm Hg，给予硝酸甘油降压，心率超过110次/min给予艾司洛尔降心率，出现心动过缓（HR<50次/min），静注阿托品。如出现呼吸抑制（SpO2<90%），托下颌，面罩吸氧。罗哌卡因由阿斯利康公司提供，地佐辛由扬子江药业有限责任公司提供。

1.3 观察指标 记录两组患者颈丛阻滞前、阻滞后5 min、15 min和30 min的SBP、DBP、HR和SpO2的变化。术中应用视觉模拟评分（VAS）来评价术中疼痛程度，并根据VAS评分来判断麻醉满意度，分为Ⅲ级：Ⅰ级为轻度疼痛（1～4分）；Ⅱ级为中度疼痛（5～6分）；Ⅲ级为剧痛（7～10分），不能耐受。并记录术中恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应和处理情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者SBP、DBP、HR和SpO2的变化情况比较两组患者颈丛阻滞前的SBP、DBP、HR和SpO2比较差异无统计学意义（P>0.05）。阻滞15 min后B组的SBP、DBP和HR较A组均明显增高，也明显高于阻滞前，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。但两组患者对SpO2的影响比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者SBP、DBP、HR和SpO2的变化情况（±s）

表1 两组患者SBP、DBP、HR和SpO2的变化情况（±s）

*与阻滞前比较，P<0.05；△与A组比较，P<0.05

组别 指标 阻滞前 阻滞后5 min 阻滞后15 min 阻滞后30 min A组（n=30）SBP（mm Hg） 113.00±12.20 122.60±12.50 127.20±12.40 125.40±11.80 DBP（mm Hg） 75.60±10.30 82.20±9.40 87.00±10.10 85.60±11.40 HR（次 /min） 83.50±7.80 86.50±10.90 85.40±10.40 85.10±10.30 SpO2（%） 98.00±0.25 96.20±0.150 95.40±0.20 97.60±0.32 B组（n=30）SBP（mm Hg） 116.40±12.10 141.00±12.50 165.10±13.20*△ 163.30±11.20*△DBP（mm Hg） 75.30±8.90 92.30±10.30 104.30±8.90*△ 97.50±8.40*△HR（次/min） 78.20±9.50 97.50±11.20 108.10±10.80*△ 105.70±11.30*△SpO2（%） 98.30±0.21 97.20±0.12 96.30±0.23 98.00±0.22

2.2 两组麻醉满意度评级比较 A组麻醉满意度各级与B组相比较，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组麻醉满意度评级比较 例（%）

2.3 不良反应和处理情况 颈丛阻滞后A组感疼痛者5例，B组感疼痛者17例，需静脉辅用氟芬合剂；A组出现心动过缓2例，经静注阿托品恢复；B组出现心动过速11例，给予艾司洛尔降心率；B组阻滞后血压高14例，给予用硝酸甘油降血压。两组均无呼吸抑制、恶心、呕吐的出现。

3 讨论

颈丛阻滞麻醉是甲状腺手术常用的一种麻醉方法，因其具有操作简单、患者清醒，术中可观察发音情况、术后恢复快得优点。但颈部血管和神经丰富，颈丛阻滞后患者常出现血压升高和心率增快等，这可能由于颈动脉窦及迷走神经部分或全部阻滞，使交感神经中枢兴奋性增强所致[3]；再则是患者对手术的顾虑或恐惧，产生精神紧张再加手术过程中牵拉不适，均可引起机体较强的应激反应，交感神经过度兴奋，导致体内儿茶酚胺浓度升高，引起血管收缩和心跳加快。

罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，其具有麻醉效能强、作用时间长、麻醉效果确切、心脏和中枢毒性低、低浓度时可产生感觉和运动神经阻滞分离明显的特点，广泛应用于神经阻滞麻醉[4]。有文献报道低浓度罗哌卡因具有外周血管收缩作用，对局麻药吸收有拮抗作用，更具安全性[5]。因本研究采用0.25%罗哌卡因，浓度比较低，所以两组患者均无局麻药中毒和喉返神经阻滞。单纯局麻药神经阻滞很难达到完善，常需静脉辅助用药，但易致呼吸抑制，影响麻醉安全。Modi等[6]和Zǒllner等[7]的研究证实阿片受体既存在于中枢神经系统，也分布于周围神经末梢，阿片类药物可直接与外周神经纤维上的受体结合而发挥镇痛作用。近年来有研究表示在局麻药中加入舒芬太尼用于臂丛神经阻滞，可提高麻醉效果，减少不良反应发生[8]。目前认为阿片类药物作用于外周阿片受体，主要通过以下途径：降低感受疼痛传人神经末梢兴奋性，抑制动作电位传播；减少神经末梢释放乙酰胆碱、去甲肾上腺素、P物质（引起疼痛的主要兴奋性递质之一）等神经递质，从而使痛觉兴奋传导受阻。地佐辛是一种新型阿片受体激动-拮抗剂，主要通过激动κ受体产生中枢镇痛和轻度镇静作用，对μ受体拮抗作用，使呼吸抑制和成瘾的发生率降低而被广泛应用于临床[2]。笔者前期研究将地佐辛与左旋布比卡因复合用于臂丛神经阻滞，缩短起效时间，延长镇痛时间，提高感觉神经阻滞的完善程度，麻醉效果明显改善[9]。本研究运用0.25%罗哌卡因+0.1 mg/kg地佐辛颈丛阻滞用于甲状腺手术手术麻醉，结果显示：颈丛阻滞15 min后B组的血压和心率较A组明显增高，也明显高于阻滞前（P<0.05）；麻醉满意度评级A组Ⅰ级24例（80%），B组Ⅰ级9例（30%），两组比较有明显差异（P<0.05）。说明颈丛阻滞麻醉中，地佐辛与罗哌卡因有良好的协同作用，两者复合用于颈丛阻滞能增强麻醉效果和减少心血管反应，与临床报道的相符。在本研究中两组患者均没发现明显的呼吸抑制，而且不良反应少，这可能与本研究采用的地佐辛剂量少和罗哌卡因浓度低有关。

综上所述，0.1 mg/kg地佐辛复合0.25%罗哌卡因行颈丛阻滞用于甲状腺手术患者，能增强阻滞效果，有效地控制心率增快和血压稳定，减少不良反应，是一种值得推广的安全、有效的麻醉方法。

[1]陈剑，刘才堂.喷他佐辛复合罗哌卡因臂丛神经阻滞的效果观察[J].临床麻醉学杂志，2011，27（3）：270-271.

[2]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].第17版.北京：人民卫生出版社，2011：163-179.

[3]刘文东.颈丛阻滞后血压升高的原因探讨[J].临床麻醉学杂志，1990，6（3）：183-184.

[4]张海萍，郭曲练.罗哌卡因用于颈丛阻滞的临床研究[J].中华麻醉学杂志，2002，22（5）：311-312.

[5]段宏伟，吴一鸣，叶敏，等.低浓度罗哌卡因与布比卡因在改良颈浅丛阻滞的对比研究[J].蚌埠医学院学报，2011，36（9）：942-944.

[6]Modi M，Rastogi S，Kumar A.Buprenorphine with bupivacaine for intraoral nerve blocks to provide postoperative analgesia in outpatients after minor oral surgerg[J].J Oral Maxilloface Surg，2009，67（12）：2571-2573.

[7]Zǒllner C，Schāfer M.Opioids in anesthesia[J].Anaesthesist，2008，57（7）：729-733.

[8]于泳浩，刘宏伟，王国林，等.舒芬太尼对上肢手术患者罗哌卡因臂丛神经阻滞效果的影响[J].中华麻醉学杂志，2005，25（11）：868-869.

[9]侯立力，王益群，王白云，等.左旋布比卡因复合地佐辛行臂丛神经阻滞临床研究[J].中国现代医学杂志，2011，21（36）：4527-4530.