★ 李文陈岗杨风云许小兵黎森（.江西中医学院00级硕士研究生 南昌 330004；.江西中医学院附属医院 南昌 330006）

桡骨远端骨折是一种多发骨折，是上肢最常见的骨折，约占全身骨折发生率的1/6[1]。过去以传统的手法复位石膏外固定居多，但对不稳定的桡骨远端粉碎性骨折，尤其是关节内骨折，单纯的石膏外固定很难做到关节面的良好对位和稳定固定，而造成桡腕及桡尺关节骨性关节炎，随着内固定技术的提高和对腕关节功能恢复要求的提高，对桡骨远端粉碎性骨折倾向于手术治疗[2]。然而，对于手术并发症的原因，需进一步认识。我院自2010年9月-2012年8月收治桡骨远端不稳定骨折53例，分别采用掌侧及背侧入路T形钢板内固定术，现将相关疗效及并发症比较做一报告。

1 临床资料

A组28例中，男13例，女15例；年龄2-68岁，平均为44.5岁。受伤原因：摔伤18例，交通伤10例。左侧11例，右侧17例。按AO桡骨远端骨折分类：B2型16例，C1型8例，C2型4例。急诊手术4例，其余在受伤后1-3天内进行手术。骨折远端移位明显偏向掌侧。B组25例中，男10例，女15例；年龄20-70岁，平均为45岁。受伤原因：摔伤16例，交通伤9例。左侧14例，右侧111例。按AO桡骨远端骨折分类：B3型15例，C1型7例，C2型3例。急诊手术2例，其余在受伤后1-3天内进行手术。骨折远端移位明显偏向背侧。

2 手术方法

2.1 掌侧入路组

皮肤切口沿桡侧腕屈肌桡侧，起自腕横纹，向近端延伸约7cm；沿皮肤切口方向切开桡侧腕屈肌腱腱膜管，将桡侧腕屈肌腱牵向尺侧，将桡动脉连同桡侧腕屈肌腱腱膜牵向桡侧，显露旋前方肌。将旋前方肌自桡骨附着处锐性切开，向尺侧行骨膜下剥离，从而显露整个桡骨远端掌侧骨面。清理骨折端血肿和小的游离骨折块，纵向牵引下用骨膜剥离子撬拨移位的骨折块，拼复桡骨远端关节面和干骺端力线，用塑形后的T形钢板固定；不稳定的骨折块加用克氏针固定。术中结合X线透视显示骨折复位及钢板位置满意后逐层关闭切口。

2.2 背侧入路组

沿lister结节作直线切口，向近端延伸约4cm；远端跨过桡腕关节线，止于第二掌腕关节基地部近端1cm处，于拇长伸肌腱桡侧“V”形切开支持带远端及第三个伸肌腱鞘管，将拇长伸肌腱牵向桡侧，沿骨膜下剥离第二伸肌腱室显露整个桡骨远端背侧骨面。骨折复位及钢板固定操作同掌侧入路组，钢板固定过程中尽量保留lister结节。

3 术后处理

术后可根据内固定牢固程度决定是否需要石膏托中立位固定，24小时拔除引流条，术后第1天即行指间关节及掌指关节的主动活动，包括拇指的屈曲活动，术后3周去除石膏托及腕关节无负重主动功能活动，术后1.5个月拔除克氏针。

4 结果

所有患者均获随访6-24个月，平均14.2个月，参照Gartland和Werely[3]腕关节功能评估，包括患者主观不适、手的握持力、腕关节各方向活动度等方面。A组优18例，良6例，优良率为85.7%；B组优16例，良5例，优良率为84.0%，2组比较无明显差异（P＞0.05）。术后X线片显示：A组：掌倾角5°-12°，平均8.2°；尺偏角11°-31°，平均21.2°。B组：掌倾角 6°-14°，平均 8.7°；尺偏角 10°-32°，平均 22.4°。术后并发症：A组拇长屈肌激惹征1例，正中神经牵拉伤1例，切口血肿1例，骨不愈合1例；B组拇长伸肌腱激惹征2例，肌腱粘连1例，骨不愈合1例。

5 讨论

从上述结果中看出，不论是掌侧入路还是背侧入路，均不可避免出现术后并发症。下面主要由以下4方面阐述其原因。

5.1 手术入路的选择

掌侧入路治疗桡骨远端骨折具有：骨床平坦，符合张力带原则，软组织破坏相对较少，维持背侧软组织合页完整性，植骨不易外漏等优点，而采用背侧入路破坏桡骨远端背侧尚完整的软组织及伸肌腱的鞘膜，可能损伤饶神经，且桡骨远端背侧骨面不平整，伸拇长肌腱斜跨于钢板上，长期刺激会导致伸拇长肌腱炎或伸拇长肌腱断裂。基于上述原因，现在较流行于掌侧入路治疗桡骨远端骨折。但我们认为：手术入路由骨折远端移位方向决定[4]，即骨折远端移位明显偏向掌侧选择掌侧切口；骨折远端移位明显偏向背侧侧选择背侧切口。理由如下：（1）可以在直视下获得良好的复位，有效地恢复掌倾角、尺偏角和桡骨的长度及关节面平整，对于背侧剪切骨折，或复杂的背侧移位的桡骨远端骨折，背侧入路比单纯掌侧入路更能获得稳定的固定，较早的恢复功能锻炼，减少骨折断端不稳定导致复位丢失、内固定失效、骨不愈合等并发症。例如：背侧压缩的dye punch骨折，掌侧入路是难以给予正确复位的。（2）对于明显背侧剪切骨折，若采用掌侧切口固定，为加强固定需将螺钉穿出对侧皮质，背侧软组织覆盖较薄弱而刺激伸肌腱，引起伸肌腱激惹或断裂；对于明显掌侧剪切骨折而采用背侧切口，穿出的螺钉刺激旋前方肌或曲肌腱，引起曲肌腱的激惹、断裂及腕关节的疼痛。

5.2 内固定的位置不当

掌钢板的固定，需提出“分水岭”概念，即位于桡骨远端掌侧面距关节仙约2mm的横行骨脊（如下图所示），其远端为无旋前方肌覆盖的“裸区”。当钢板放置过分靠近，钢板与屈肌腱接触刺激导致激惹、断裂。背侧钢板为更好敷贴骨面常需去除lister结节而破坏了拇长伸肌腱通过的正常解剖骨性形态，导致拇长伸肌腱炎、断裂、及伸拇无力。邓闵军[5]主张保留lister结节及使用背侧解剖钢板，减少与肌腱的摩擦，且观察到骨折达到临床愈合时，及早拆除钢板，可防止拇长伸肌的断裂。

5.3 固定不稳定

稳定是骨折愈合及早期功能锻练的前提条件。内固定不稳常导致复位丢失、畸形愈合、关节僵硬、内固定失败、残留疼痛、骨不愈合等并发症。对于骨质疏松患者及粉碎性骨折，应尽量用锁定板固定，时需要植骨及克氏针固定，必要时联合外固定支架固定。本文4例骨不愈合病例中，是骨质疏松或骨折粉碎程度较重，未植骨固定导致固定不稳定的结果。

5.4 软组织的处理不当

无论是掌侧入路还是背侧切口，术中均需轻柔，避免尺、正中神经及桡神经浅支的牵拉伤，引起手指感觉运动障碍。本文背侧入路以V形软组织，便于完全缝合，减少背侧完整合页的破坏，更好地使钢板与肌腱隔开，术后避免肌腱的磨损、切割的发生。术中少剥离与骨片相连的软组织保留局部血供防止骨不愈合。旋前方肌剥离过多，不能将其缝回桡骨附着处及创面血肿机化粘连均可致旋前功能恢复不佳。曹智军等[6]主张不切断旋前方肌，既有效的阻止屈肌腱、正中神经受钢板的激惹，又减少组织损伤，最快恢复前臂的旋转功能，利于腕关节的功能恢复。

桡骨远端骨折需根据骨折类型、患者骨质情况等选择最佳的手术治疗方案，需个性化治疗，尽量减少并发症的发生。

[1]Lee BP，Tan CT.Comminuted in tra-articular fracture of the distal radius-results of early open reduction and internal fixation[J].Singapore Med，1992，33：612-615.

[2]Jupiter JB，M.asem M.Reconstruction of post-traumatic deformity of the distal radius and ulna[J].Hand Clin，1988，4：377-390.

[3]Gartland JJ Jr，Werley CW.Evaluation of healed colles fractures[J].J bone joint Surg（Am），1951，33：895-907.

[4]Wrong KK，Chan KW，Kwok TK，etal.Volar fixation of dorsally displaced distal radial fracture using locking compress plate[J].J Orthop surg（HongKong），2005，13（2）：53-157.

[5]邓闵军，徐旭纯.背侧入路解剖钢板内固定治疗桡骨远端C型骨折[J].浙江创伤外科，2011，16（2）：4-7.

[6]曹智强，韩海军，陈辉，等.掌侧入路保留旋前方肌治疗桡骨远端骨折[J].中国社区医师医学专业，2012，14（3）：309-188.