景建闯

小儿先心病手术的麻醉处理体会

景建闯

目的 探讨小儿先心病手术的麻醉处理体会。方法 对本院自2002年1月至2005年6月收治的120例在静吸全麻体外循环下实施小儿先天性心脏病手术的患者临床资料进行探析。结果根据病例患者病情进行的麻醉手术中手术循环、麻醉处理稳定, 患者无死亡。结论 麻醉处理得当, 对手术成功有重要意义。

小儿；先心病；麻醉处理

小儿先天性心脏病是由于在胎儿期心脏血管发育异常而致的心脏血管畸形, 是小儿时期常见的心脏病, 据资料显示其发病率占出生婴儿的0.8%, 有超过60%在1岁之前死亡。其分为青紫型和非青紫型两类。产生疾病的原因有遗传因素和母体在妊娠期受到药物影响、大剂量放射线接触或者病毒细菌等的感染等。对先心病患儿的麻醉力求平稳, 麻醉的有效处理和准备是手术成功的关键, 作者就河南省安阳市人民医院收治的120例先天性心脏病患儿的临床资料进行分析,探讨小儿心病治疗过程中麻醉的处理体会, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 120例本院自2002年1月至2005年6月收治的先天性心脏病患者, 其中男78例, 女42例, 年龄在1～8岁, 平均年龄4.2岁, 体重13～23 kg ,56例患者心胸比例为0.41～0.58,64例患者心胸比例为0.6～0.72。包括45例先天性房间隔缺损, 33例先天性室间隔缺损, 19例心内膜垫缺损,10例右室双出口, 13例法洛斯四联症患者。术前患者照射X射线均可见肺血多, 均存在肺炎。

1.2 入选和排除标准 入选比例：入选的所有患者均符合小儿先天性心脏病的临床诊断标准； 入选的所有患者均无其他严重疾病。

排除标准：排除不愿做此项研究的患者。

1.3 方法 患儿进入手术室之前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg, 安定0.2 mg/kg, 入室后肌注氯胺酮4～5 mg/kg使患者情绪稳定, 待患者平静后监测心电图(ECG)、无创血压(NBP)和脉搏氧饱和度。开放外周静脉, 左桡动脉穿刺置管连续监测有创动脉压(ABP), 注射潘克罗宁0.1 mg/kg、芬太尼0.02 mg/kg来诱导气管插管, 手术前注射安氟醚和笑气吸入, 并在此静脉住注射芬太尼0.1 mg/kg、潘克罗宁0.1 mg/kg以维持麻醉。自手术开始开始注意监测SBP、MAP、HR、SpO2、尿量、咽湿、血气、Hct、Act离子。

1.4 统计学方法 数据的统计与分析采用SPSS软件进行,数据资料用t检验, P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对患者在术前、麻醉诱导、气管插管、锯胸骨时的心率及平均动脉压变化进行记录和分析, 其中气管插管于术前相比平均动脉压的变化P＜0.01,锯胸骨的平均动脉压于术前相比数据P＜0.01。详细情况见表1。

表1 120例小儿先心病患者手术时麻醉的心率和平均动脉压变化(x-±s)

本组在实验过程中出现10例患者心脏复跳后发生心排出量低, 6例患者出现心律失常, 3例患者出现过敏反应, 出现如荨麻疹、呼吸急促等现象。

3 讨论

小儿先心病的麻醉需要充分考虑到小儿患者啼哭和不配合的情况, 需要在术前给予患者足够剂量的镇静剂, 使患儿镇静, 并对其肌肉注射适当剂量的氯胺酮以预防由于患儿啼哭造成的低氧血症。在术前监测的心率、血压、脉搏、SpO2、尿量、咽湿、血气、Hct、Act离子等平稳, 则说明术前用药和基础用药的处理较为合理。在进行诱导麻醉时, 由于小儿新陈代谢较成人旺盛, 故用药时需加大剂量, 根据患者年龄的大小、病情的轻重和身体免疫力的强弱在用药剂量不变的前提下酌情稀释药物的浓度。保证在麻醉诱导过程中患者脉搏、血压、心率、心肌耗氧量等平稳。气管插管过程中, 各项操作必须轻准, 避免由于手术操作对机体造成损伤,如气管插管是容易损伤患者的鼻黏膜、导尿时容易损伤膀胱等, 故需要准确、轻缓的安放测温探头、气管插管、导尿等操作。手术进行过程中要严格监测患者心率、血等各项生命指标, 充分为患者提供氧气, 防止手术过程中患者发生呼吸不稳、低氧血症、肺血管阻力过大等并发症。在术前和术中必须采取有效措施防止患者心功能紊乱现象的发生。

针对小儿先心病患者的麻醉需要注意以下几点：(1)麻醉医生根据患者病情和患者自身的身体情况选择麻醉用药,制定匹配患者的麻醉计划。熟练掌握麻醉药的知识与应用,根据不同麻醉药的特点结合患者病情用药, 如大剂量芬太尼能够减少血浆中肾上腺素、去甲肾上腺素等的浓度, 减轻患者机体的应激反应, 但是会引起胸壁肌强直, 对肺部通过气量造成影响；全麻药安定和羟丁酸钠分别可与芬太尼何用,会造成心动过缓和低血压的并发症；多巴胺可治疗低心排患者, 硝普钠静脉注射可加强心肌收缩、降低心脏后负荷, 促进心脏排血。(2)麻醉前需保证患者的吸氧量, 以提高患者的动脉血氧氧饱和度, 并检测患者的呼吸、血氧含量等指标,确保指标稳定。(3)气管插管时保证患者肺部通气量, 防止肺部并发症。(4)手术操作锯胸骨时, 在对患者已充分镇静的基础上, 用琥珀胆碱、芬太尼等进行诱导麻醉在进行气管插管,再注射大剂量芬太尼等类麻醉剂维持麻醉, 保证麻醉诱导过程平稳, 患者血压、心率等指标与麻醉前相比变化差异在一定范围内。(5)围手术期要加强各项指标的监测及输液、输血的管理, 保证和及时改正患者机体的水电解质平衡, 保证循环功能稳定。小儿先心病手术治疗时一般手术切口均较大,出血量多, 应根据患者血型、年龄、体重、心率、动脉血压等各项指标调节血液输入量。

针对麻醉时的呼吸控制, 应注意以下几点：(1)由于小儿器官分泌物加多会堵塞呼吸道因此必须维护患者肺功能正常和呼吸通畅。(2)控制呼吸和肺部通气量防止体外循环期间肺塌陷。(3)手术期间患者的心率会加快, 血流量会产生影响,血液中氧气的含量不足会导致低氧血症和低心排。(4)术后待处理呼吸道干净, 患者心率和血压等指标正常, 循环稳定才可以拔出气管插管。(5)术后若拔出气管插管后患者呼吸仍不顺畅需采取医疗措施帮助患者辅助呼吸。本组实验中就有39%的患者需要采取辅助呼吸措施。

综上所述, 对小儿先心病的麻醉管理中维持循环稳定、积极有效的麻醉处理和麻醉深度控制最为关键, 麻醉管理的合理性对患者手术的成功率有重要的作用, 值得学习和推广。

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455000 河南省安阳市人民医院麻醉科