黄彬 谢逢春 易文枫 陈远鹏

血液净化在ICU急性肾衰竭患者治疗中的应用及疗效分析

黄彬 谢逢春 易文枫 陈远鹏

目的 探讨血液净化技术在ICU急性肾衰竭患者治疗中治疗模式的选择及疗效和并发症。方法 回顾性分析急性肾衰竭患者行间歇性血液透析(IHD)和连续性肾脏替代治疗(CRRT), 观察两种不同治疗方法的疗效, 记录不良反应。结果 39例急性肾衰竭患者中, 接受IHD治疗者13例, 接受CRRT治疗者 26例, 其中26例患者经CRRT治疗, 死亡13例, 死亡率为50.0%, 13例患者经IHD治疗,死亡7例, 死亡率为53.8%, 2组患者死亡率比较差异无统计学意义。IHD组并发症发生率为60.5%,CRRT组中并发症发生率为31.6%。结论 CRRT组和IHD组治疗的存活率差异无统计学意义, 但CRRT血流动力学稳定, 可使血液中血清肌酐、血尿素氮和血钾平稳下降, 波动较小并可维持在较低水平,因此更加适用于ICU急性肾功能衰竭(ARF)患者。

ICU ；急性肾衰竭；血液净化；临床疗效

血液透析(IHD)和连续性肾脏替代治疗(CRRT)是目前救治急性肾功能衰竭的有效方法［1］。随着医学科学技术的迅速发展, 血液净化技术不仅广泛应用于急性肾衰竭合并心血管功能不全、脑水肿、高分解代谢状态、严重的全身水肿等。而且, 目前临床已广泛应用于治疗脓毒症、急性呼吸窘迫综合征、系统性炎症反应综合征和急性重症胰腺炎等危重患者。在ICU发生的复杂性急性肾衰竭的患者, 其病情较危重, 单独使用IHD可能达不到预期效果甚至带来严重的并发症, 目前较多文献报道CRRT更符合ICU的急性肾衰和并多器官衰竭患者的治疗。但CRRT和血液透析具有相似的病死率、存活率、临床疗效, 两种治疗方法比较差异无统计学意义［2］。本文对2010年6月至2012年6月南宁市第一人民医院ICU病房39例各种原因导致急性肾衰竭患者分别采取IHD与 CRRT治疗的资料进行回顾性分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年6月至2012年6月期间住ICU患者ARF病例39例, 其中男性25例, 女性14例, 年龄22～86岁,平均年龄(63.4±16.1)岁。全部病例均符合ARF标准。其中接受IHD治疗者13例, 接受 CRRT治疗者 26例。IHD组中病因为严重感染休克4例, 重症胰腺炎2例, 严重创伤3例,大手术2例, 挤压伤综合征 2 例。CRRT组中病因为严重感染休克10例, 重症胰腺炎4例, 严重创伤4例, 大手术3例,挤压伤综合症征3 例, 充血性心力衰竭2例。全部患者中 29例伴2个及以上脏器衰竭。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治疗方法 患者血管通路为股静脉留置双腔血透导管24例, 颈内静脉留置导管15例。IHD组血流量为200～250 ml/ min。无出血倾向者给予普通全身性肝素化抗凝；有出血倾向或血小板减少者均采取行无肝素治疗, 用0.9% NaCl 溶液冲洗。采用 FRESENIUS 4008 B血液透析机于ICU进行透析, 使用F6透析器, 膜面积为1.3 m2, 以碳酸氢盐进行透析,透析治疗4 h/次, 首次透析诱导2h, 隔天治疗1次。如发现高钾血症则临时增加透析, 透析液流量为500 ml/min。CRRT组血流量为100-250 ml/min 。采取低分子肝素间隙式给予法抗凝, 肝素用量与间隙时间依据凝血指标、体外循环情况包括跨膜压、血液外观以及静脉压等进行调整。有出血倾向或血小板减少者应减少肝素的用量, 采取前稀释法补充置换液。必要时可采取0.9%NaCl溶液冲洗管路。使用 FRESENIUS ADM08/ABM 床边血液净化系统, 于 ICU内进行透析。采取AV600S或者AN69膜 M60血滤器, 依PORT配方于使用时配制置换液, 视患者凝血情况给予前稀释 或后稀释来补充置换液, 置换液流量为1000～3000 ml/h。严重氮质血症患者加行连续性静脉-静脉血液透析( CVVHD) , 使用 FRESENIUS 4008S专用超纯净透析液。

1.3 观察指标 观察两组透析治疗后的血液生化指标变化情况, 同时统计两组相关并发症的发生率。

1.4 统计学方法 两组血液生化指标采取t检验, 并发症发生率采取χ2检验, 使用SPSS18.0软件进行数据计算。

2 结果

IHD组能比较迅速纠正水电解质及酸碱平衡, 改善氮质血症, 透析前后变化显著。但透析间期的波动较大, 非透析日时患者病情反复明显, 治疗过程中维持血流动力学的稳定性较差。本组13例患者经IHD治疗, 死亡7例, 死亡率为53.8%, 并发症发生率为55.0%。CRRT组治疗过程中血流动力学相对较稳定, 虽然各项血生化指标改善速度较慢, 但由于其治疗时间长, 为重症患者的营养支持提供治疗空间和清除炎症介子等优势。本组26例患者经CRRT治疗, 死亡13例,死亡率分别为50.0%, 并发症发生率为21.4%。两组治疗前、后血液生化指标变化见表1。

3 讨论

急性肾衰竭(ARF)是严重威胁危重病患者生命的常见疾病, 流行病学调查显示, ICU中急性肾衰竭的患病率高达31%［3］, ICU急性肾功能衰竭与普通病房相比, 病因及病情更为复杂, 全身状况较为严重, 常有血流动力学不稳定, 以及合并有其他器官的功能障碍。所以当内科治疗无效而被迫采取肾替代治疗时, 其病死率超过50%［4］。本组研究表明, IHD可以快速的纠正水、电解质、酸碱度平衡的紊乱,有效改善氮质血症, 透析后效果显著, 但透析间期的波动较大, 非透析日时患者病情反复明显。CRRT治疗各项血生化指标改善速度较慢, 但由于其治疗时间长, 患者病情可持续改善, 血流动力学稳定, 能清除中分子物质和炎症介子。所以CRRT更多使用于血流动力学不稳定和不能耐受血液透析治疗的MODSD等危重患者, 而血液透析对于有出血倾向和CRRT过程中容易出现血管通路栓塞的患者更有优势。然而许多临床研究和荟萃分析的结果显示, CRRT和血液透析具有相似的临床疗效、生存率和病死率［5］。

表 1 IHD、CRRT治疗前、 后血液生化变化对比表(x-±s )

伴随机械和电子技术的发展, 血液净化技术也逐渐拓展,大大的提高了急性肾衰竭的生存率, 但对于ICU急性肾功能衰竭尤其合并多器官功能衰竭, 死亡率仍很高。患者死亡原因与原发病和其他器官功能衰竭有很大关系。CRRT在ARF治疗中取得较好的肾替代作用。但要提高重症ARF的生存率还需要对血液净化技术进行更深入的研究和创新。

［1］ 邵咏红,黄英伟,孔耀中,等.连续性肾脏替代疗法治疗重症急性肾功能衰竭的临床研究.第一军医大学学报, 2004,24(12):1388-1390.

［2］ 戴元元.血液净化技术救治急性肾功能衰竭探讨.医学信息:中旬刊,2011,24(1):148-149.

［3］ 赵华,徐文达.连续性血液净化技术在治疗危重病中的体会.中国危重病急救医学,2004,16(11):698．

［4］ 梁兵.急性肾衰竭患者ICU连续性血液净化治疗效果观察.中国健康月刊·B,2011,30(2):27.

［5］ 张成垣,徐伏良,蒋沁娟,等.血液净化技术在重症监护病房中的应用.中国当代医药, 2011,18(2):32.

广西南宁市科学研究与技术开发计划项目(项目编号：201001027C)

530022 广西南宁市第一人民医院重症医学科