龙瑜琴 程晓明

1.重庆市大足区人民医院呼吸科，重庆 402360；2.第三军医大学新桥医院呼吸科，重庆 402361

支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）均为气道的慢性炎症引起细支气管阻塞而出现气流受限和呼吸困难。但哮喘急性发作时，支气管阻塞可逆，COPD则为进行性、部分可逆的支气管阻塞[1]。目前关于哮喘合并COPD治疗的文献，尤其是重度哮喘合并COPD的文献较少。本研究采用噻托溴铵干粉吸入剂联合大剂量沙美特罗/氟替卡松（舒利迭）治疗重度哮喘合并COPD，取得了较好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年3月～2011年6月在我院住院的重度支气管哮喘合并COPD的患者83例，分为治疗组45例和对照组38例。治疗组男33例，女12例，年龄45～78岁，平均58.6岁；支气管哮喘病史3～6年，平均4.8年；COPD疾病史10～34年，平均16.5年。对照组男24例，女14例，年龄42～79岁，平均57.8岁；支气管哮喘病史4～7年，平均4.6年；COPD病史9～32年，平均15.1年。两组年龄、性别、病程、哮喘控制测试（ACT）评分和肺功能等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者诊断均符合中华医学会呼吸病分会制订标准及《支气管哮喘防治指南（2008）》[2]并排除各项禁忌症。本研究经医院伦理委员会通过，患者均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

所有患者均给予常规治疗，静卧、吸氧、控制感染、止咳、解痉平喘、祛痰等。对照组加用复方异丙托溴铵气雾剂（商品名可必特，勃林格殷格翰制药公司生产，批号：H20070316）2掀/次，4次/d，同时给予中等剂量沙美特罗/氟替卡松（商品名舒利迭，50/250 μg，葛兰素史克公司生产，批号：R334578）1吸/次，2次/d；治疗组加用噻托溴铵干粉吸入剂（商品名思力华，勃林格殷格翰制药公司生产，批号：H2010194）1吸/次，1次/d，联合大剂量沙美特罗/氟替卡松1吸/次，2次/d。两组疗程均为1年，如有急性发作，及时就诊，每月复诊1次。

1.3 观察指标

观察治疗前、治疗后1周及治疗后1年患者肺功能[主要包括1秒钟用力呼气量（FEV1）增加量、1秒钟用力呼气量占预计值百分比（FEV1%预计值）、呼气峰值流速增加量（△PEF）]变化、临床症状、生活质量、急性加重发作次数、急性加重发作间隔时间并统计不良反应的发生率。其中肺功能检测采用德国耶格公司生产的Master Screen LOS肺功能仪检测，生活质量评分采用卡氏评分。

1.4 疗效评定标准

肺功能检测标准参照《支气管哮喘防治指南（2008）》[3]；生活质量得分提高≥10分为改善，降低＜10分为未能控制。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后临床症状的比较

治疗组治疗后ACT 评分均较治疗前提高，即哮喘症状得到控制，治疗后1年ACT评分与治疗后1周差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 两组治疗前后临床症状比较（±s）

表1 两组治疗前后临床症状比较（±s）

组别 ACT评分（分）治疗前 治疗后1周 治疗后1年治疗组对照组P值6±1 8±1＞0.05 21±1 20±1＞0.05 23±1 22±1＞0.05

2.2 治疗前后两组肺功能变化

治疗组治疗后1年肺功能FEV1%预计值、FEV1增加量、△PEF较治疗前明显改善，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；治疗组治疗后1年各项目均优于较对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

2.3 治疗前后两组生活质量、急性加重发作次数、急性加重发作间隔时间比较

治疗组治疗后1年生活质量评分较治疗前明显提高，急性发作次数明显减少，急性加重发作间隔时间明显延长，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；治疗组治疗后1年时各项目与对照组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

2.4 两组不良反应情况比较

治疗组出现心悸2例，声嘶1例，不良反应发生率6.7%，对照组声嘶2例，不良反应发生率5.6%，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

支气管哮喘是一种发病机制极为复杂的呼吸道疾病，目前普遍接受的理论是气道慢性炎症学说[4]。重度哮喘一般出现在慢性哮喘急性发作时。研究显示，重度哮喘的病理生理学特征与轻中度哮喘显著不同，重度哮喘患者肺活检显示肺内以肥大细胞和嗜酸粒细胞浸润为主要特征，而轻中度哮喘以中性粒细胞和炎性介质浸润为主[5-6]，因此重度支气管哮喘治疗以抗炎治疗和舒张支气管为要。

表2 两组患者治疗前后肺功能比较（±s）

表2 两组患者治疗前后肺功能比较（±s）

组别 FEV1%预计值（%）治疗前 治疗后1周 治疗后1年FEV1增加量（L）治疗前 治疗后1周 治疗后1年△PEF（L/min）治疗前 治疗后1周 治疗后1年治疗组对照组P值50±4 52±3＞0.05 72±3 71±2＞0.05 84±7 76±2＜0.05 00＞0.05 25 20＜0.05 32 26＜0.05 34±3 36±4＞0.05 10±3 14±3＜0.05 5±3 11±3＜0.05

表3 两组治疗前后生活质量、急性加重发作次数、急性加重发作间隔时间比较（±s）

表3 两组治疗前后生活质量、急性加重发作次数、急性加重发作间隔时间比较（±s）

组别 生活质量评分（分）治疗前 治疗后1年急性加重发作次数（次/年）治疗前 治疗后1年急性加重发作间隔时间（d）治疗前 治疗后1年治疗组对照组P值71±3 70±4＞0.05 90±5 80±3＜0.05 20±2 22±3＞0.05 3±1 10±2＜0.05 15±6 16±7＞0.05 70±10 40±10＜0.05

COPD是一类小气道阻塞性疾病，包括慢性支气管炎、肺气肿等[7]。COPD急性发作时重度支气管哮喘是严重危及生命的疾病状态，此时由于气道收缩，加上本身气道阻塞，肺功能严重障碍，患者出现极度呼吸困难，大汗淋漓，查体可见双肺布满哮鸣音，严重缺氧，口唇发绀，并伴有二氧化碳潴留，可因呼吸衰竭导致死亡[8]。吸入药物可局部作用于病变气道，发挥直接的抗炎、解痉、平喘作用，从而缓解气道阻塞症状，改善通气。

研究表明，吸入型糖皮质激素与长效β2受体激动剂有明显的协同作用，能够有效地缓解支气管阻塞的症状，对于重度支气管哮喘合并COPD的防治具有重要的意义[9]。舒利迭是沙美特罗氟替卡松的混合剂，研究发现沙美特罗能够增加糖皮质激素受体向细胞核内转移，促进氟替卡松诱导嗜酸粒细胞凋亡，增强对嗜酸粒细胞趋化因子释放的抑制作用，从而放大糖皮质激素的生物学功效，而糖皮质激素可以增加呼吸道黏膜β2受体的数量并抑制受体功能下调[10]，两者具有协同作用，是治疗哮喘的理想药物。

噻托溴铵干粉吸入剂是一种新型长效抗胆碱能药物，为选择性M3受体阻滞剂，通过减少细胞内环磷鸟苷（cGMP）的合成，抑制环磷腺苷（cAMP）降解，从而降低细胞内钙离子浓度，竞争性拮抗乙酰胆碱对气道平滑肌的收缩作用，减少呼吸阻力[11]。研究发现迷走神经纤维及M胆碱受体在中央气道分布较多，因此对中央气道的扩张作用较强[12]。临床研究表明，噻托溴铵粉吸入剂不仅可以明显改善肺功能，还可减少急性发作次数、增加IC、提高运动耐量、减轻临床症状和提高生活质量[13]。

β2受体激动剂长期应用时可出现敏感性下降，而M受体抑制剂则无此现象[14]，故同时应用时不仅舒张中央支气管，还可以舒张周围小气道，改善通气障碍，且延缓β2受体耐受性[15]，增加疗效；另外噻托溴铵粉吸入剂还可以抑制粘液的分泌，从而减少气道阻力，改善肺通气功能。

本研究采用大剂量舒利迭联合噻托溴铵粉吸入剂治疗重度哮喘合并COPD，治疗组治疗后ACT评分均较治疗前提高，即哮喘症状得到控制，治疗后1年ACT评分与治疗后1周差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组治疗后1年肺功能FEV1%预计值、FEV1增加量、△PEF较治疗前明显改善，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；治疗组治疗后1年各项目均优于较对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。治疗组治疗后1年生活质量评分较治疗前明显提高，急性发作次数明显减少，急性加重发作间隔时间明显延长，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；治疗组治疗后1年时各项目与对照组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。不良反应比较，治疗组出现心悸2例，声嘶1例，不良反应发生率6.7%，对照组声嘶2例，不良反应发生率5.6%，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。以上结果表明舒利迭联合噻托溴铵粉吸入剂治疗重度支气管哮喘合并COPD安全有效，值得推荐。

由于各方面条件限制，本研究收集病例较少，所得结果具有一定局限性，加上水平有限，难免存在偏颇，希望能在以后的研究中改进。

[1]沈宁，蔡柏蔷，姚婉贞.支气管舒张剂联合雾化吸入在慢性阻塞性肺疾病中的应用[J].中华结核和呼吸杂志，2008，31（10）：766-767.

[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（2008）[J].中国实用乡村医生杂志，2011，18（12）：28-36.

[3]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案）[J].中华结核和呼吸杂志，2008，31（3）：177-185.

[4]郑礼林，潘家华.支气管哮喘发病机制研究进展[J].中华妇幼临床医学杂志：电子版，2008，4（3）：66-69.

[5]黄树松.难治性哮喘的研究进展[J].中外医学研究，2011，9（9）：117-119.

[6]Bateman ED，Boushey HA，Bousquet J，et al.Can guideline-defined asthma control be achieved?The Gaining Optimal Asthma ControL study[J].Am J Respir Crit Care Med，2010，170（8）：836-844.

[7]陈文彬.争取获得慢性阻塞性肺病及哮喘更理想的诊断与治疗[J].实用医院临床杂志，2007，4（1）：1-2.

[8]Dakhama A，Park JW，Taubc C，et al.The role of virus-specific immunoglobulin E in airway hyperresponsiveness[J].Am J Respir Cirt Care Med，2009，170（9）：952-959.

[9]Peek EJ，Richards DF，Faith A，et al.Interleukin-10-secreting“regulatory”T cells induced by glucocorticoids and beta2-agonists[J].Am J Respir Cell Mol Biol，2010，33（1）：105-111.

[10]刘春涛.中重度哮喘治疗方案的调整[J].中国呼吸与危重监护杂志，2009，6（5）：329-331.

[11]Bateman ED，Jacques L，Goldfrad C，et al.Asthma control can be maintained when fluticasone propionate/salmeterol in a single inhaler is stepped down[J].J Allergy Clin Immunol，2009，117（3）：563-570.

[12]Tachibana A，Kimura H，Kato M，et al.Respiratory syncytial virus enhances the expression of CD11b molecules and the generation of superoxide anion by human eosinophils primed withplatelet-activating factor[J].Intervirology，2002，45（1）：43-51.

[13]Noguchi E，Shibasaki M，Kamioka M，et al.New polymorphisms of haematopoietic prostaglandin D synthase and human prostanoid DP receptor genes[J].Clin Exp Allergy，2008，32（1）：93-96.

[14]孙永昌.关于重度支气管哮喘的概念和病理生理特征[J].中华结核和呼吸杂志，2003，26（3）：172-174.

[15]李曜，于丽丽.危重型哮喘的临床治疗体会[J].中国医学创新，2010，7（7）：25.