文图/《中国医药导报》记者 刘志学

2012年11月16日至18日，由中山大学附属第一医院、中国医师协会中西医结合医师分会高血压血管病专家委员会主办的第六届中国血管病学论坛暨中国医师协会中西医结合医师分会高血压血管病专家委员会年会在花城广州举行。本次会议就中西医结合共同防治高血压血管病展开研讨，并达成了重要共识。

据记者了解，本届论坛的主题为“中西医结合调血压”。国内外众多高血压、血管病学领域的著名专家到会，并围绕这一主题做了多场精彩的学术报告；中山大学附属第一医院高血压血管病科主任陶军教授出任本次学术大会主席，在此次学术盛会上做了专题报告《血管功能检测的新理念与临床实践》。会后，围绕与陶军教授这场报告相关的学术问题，本刊记者对他做了深入采访。

血管疾病的发生从内皮开始

据记者了解，陶军教授早年曾留学欧洲，在血管功能早期检测方面率先开展了一系列基础和临床研究。采访伊始，陶军教授首先就血管结构的完整性与疾病发生发展的关系展开了话题。

陶军教授说：“很高兴有机会谈一谈有关血管疾病的问题。心脑血管疾病毫无疑问是现代社会危害人类健康的重大疾病。在我国，心脑血管疾病已经成为威胁人们生命健康的‘头号杀手’，也是导致国人致死致残的主要原因之一。”

陶军教授继续说：“首先我想谈一下血管结构的完整性与心脑血管疾病发生发展的关系。内皮是血管结构的重要组成部分，内皮结构的完整性决定了内皮功能，而内皮功能的改变也可以影响血管结构，进一步影响整个循环系统。从血管疾病的发生发展来看，血管内皮完整性的破坏是整个病理改变过程中的始动环节、也是整个心血管疾病的关键节点。它参与血管疾病的发生、发展的全过程，对疾病预后产生至关重要的作用。我举一个简单的例子：我们常说，‘血脂高’、‘血糖高’对人的健康产生不良影响，但临床研究发现，在高血脂、高血糖等情况下，如果我们的血管内皮结构是完整的，心脑血管疾病如心肌梗死、脑卒中的发生率并不高；反之，很多人平时并没有发现存在高血压、糖尿病等疾病，却常常因突发心脑血管事件而导致死亡；我们从媒体也了解到一些社会精英人才、特别是很多青壮年‘白领’突发此类疾病，溘然早逝，令人扼腕叹息。这是为什么呢？实际上，导致这些疾病突发的原因，就在血管内皮上。”

陶军教授进一步介绍说：“通常情况下，人的机体存在内源性的防御机制，即机体内稳态，尽管存在着危险因素，但人体不一定生病。而一旦这种平衡被破坏，如血管内皮功能开始受损，很快就会进入疾病状态。这就提示我们：要定期对血管功能进行检测，监控我们的身体，预防血管疾病的发生、发展。我们要从传统的对血压、血脂、血糖的评估，过渡到关注血管的功能和结构。换句话说，就是要早期关注血管内皮的功能和结构，这才是我们积极防控的要害。”

“为什么说血管内皮很重要？”陶军教授接着解释说：“我再举一个例子说明这个问题。比如说我们平时常说的另一个词——‘衰老’。从病理学上讲，‘衰老’并不单纯是一个生命过程，它实际上还是一个很重要的疾病。我记得很多年前就有‘衰老本身就是一种疾病’这样一句话。衰老可对血管产生一系列的影响，最早可体现在动脉内膜厚度的增加，通常叫做‘血管衰老’。如果再出现高血压，会进一步加快衰老的速度；也就是说：衰老是动脉硬化的序幕和前奏，而动脉硬化加快了衰老的生命进程。所以，关注心血管疾病，一定要从关注血管内皮结构和功能的完整性着手。从这个角度出发，我们今后一段时间，要从方法学上进行大的创新和变革。只有从根本上推进临床早期检测血管疾病这一概念、筛选出一些有效的指标，并根据指标进行评估和干预，才能尽早改善患者的预后。”

据记者了解，目前多项临床研究也证实了心血管疾病的发生和发展都是从血管的内皮功能障碍开始的；而长期以来，陶军教授一直致力于“血管内皮与功能”的研究，因此，记者就这一观点，征询陶军教授的意见。

对此，陶军教授坦率地说：“我完全同意这个观点，即‘血管疾病、包括心血管疾病的发生、发展，都是从内皮开始的’。换句话说，只要内皮是健康的，我们就不用太多地去顾虑血管疾病。”

无创检测血管内皮应为临床首选

既然血管内皮是否发生病变是人们是否罹患血管疾病的重要标志之一，那么目前临床上检测血管内皮都有哪些方法呢？

对此问题，陶军教授解释说：“检测内皮的方法在临床上大致可以分为两大类。第一类是有创的，向动脉内灌注药物，药物刺激内皮细胞释放一氧化氮（NO），NO介导血管的舒张反应可通过超声检测或造影下验证。有创检查费用比较昂贵，操作复杂，需要专业的技术人员和设备，且不适用于疾病早期检测，临床上不宜推广和常规应用。”

“第二类就是无创的功能性检测方法了。”陶军教授继续介绍说，“功能性检测最常用的是‘血流介导的血管舒张功能’。这种功能性检测方法的特点在于，其检测结果与有创法相比，相关性好且无创，为患者减轻了痛苦；此外，与有创血管内皮功能的检测方式相比，无创的血管内皮功能检测也比较经济，为患者减轻了经济负担。‘血流介导的血管舒张功能’这种无创检测方法，通过超声探头对比血流受阻断前后血管内径的变化，间接检测血管内皮释放NO的情况，从而评估血管内皮。在这里要简单介绍一下其他血管的检查方法，即动脉弹性功能的检测，包括脉搏波速度（PWV）和增强指数AI这两个指标。相对来说，它们的敏感性和特异性稍差于内皮功能检测，但它们之间存在一定的相关性，有时PWV和AI可以作为替代内皮功能的指标。”

陶军教授继续说：“下面我要谈一下血管内皮功能检测的另外一项非常重要的方法。这种方法目前还只应用在实验室中，即生物指标的检测。新的指标即‘血管内皮祖细胞’和‘微颗粒’，相信这两个名词对很多人来说相当陌生。这两项生物指标分别反映血管功能的修复和损伤，检测中需要培养、诱导和分离等技术。其中‘内皮祖细胞’可以修复血管受损的内皮，是未来内皮修复治疗的重点研究对象。目前这些技术虽然只是局限于实验室，但我相信，随着大家对这两项指标认识的深入，会有更好的创新技术陆续出现，去推动这些检测、治疗方法，并逐步应用到临床上。”

此后，陶军教授又谈到了超声检测血管内皮功能时需要注意的一些问题。他说：“在血管内皮功能检测时，患者在检测前12小时不能抽烟、喝茶或咖啡，检查前要休息15至20分钟，使自己的精神达到一种舒缓的状态。另外，这项检测还必需由专业人员来进行操作。在国外，培养一名血管超声医生需要5年临床磨练的时间，显然这个培养过程非常不容易。所以，我们希望临床上有一些新的方法来改善这些操作，提高操作的可重复性。”

陶军教授接着介绍说：“三年前，我在日本参加国际心脏病年会时，偶然间发现了一种内皮功能检测仪器。这种内皮功能检测仪给我的最深印象是，在技术和操作方面做了很大革新。可喜的是，这种仪器目前终于进入了中国市场。这种检测仪器的优势在于：以往操作时，需要检测医师拿着探头，在整个检测过程中（5～10分钟）将探头固定在患者肱动脉的相关位置上。而这种新的内皮功能检测仪器本身即具备了固定的支架，它通过支架固定探头，避免人为误差，这是一个很大的进步；另外就是这台内皮功能检测仪器重复性非常好，个体间变异非常小。同样一个人，第一天测和第二天测的误差较小，这说明重复性和变异性较小。技术上的更新使它在临床应用方面具有更广泛的前景。在进入中国市场后，我相信它能够为国内血管病的早期识别诊断、干预及预后提供更多有用的信息，一定会给我们国家的老百姓带来福音。”

陶军教授认为：“从医学科技发展的大趋势来看，类似于这种内皮功能检测仪器的无创检测血管功能的方法，必然会成为血管功能早期检测的发展方向。如果医院软硬件设施能够匹配的话，无创检测血管功能的方法将成为临床血管功能检测的首选。因为它不但能够减轻患者的痛苦，还能减轻患者的经济负担。”

测量中心动脉压：又一个“无创”话题

谈完关于血管内皮检测的 “无创”发展方向后，陶军教授接着又谈起了另一个话题——中心动脉压的无创测量问题。

陶军教授首先介绍说：“动脉血压一直是临床医生用于评价患者身体健康与否的一项基本指标。临床上采用的外周血压袖带测量方式，只能为我们提供外周收缩压及舒张压的数值，因此存在许多局限性。中心动脉压是预测心血管事件的更优指标，而由于压力扩增效应，外周血压并不能很好地反映中心动脉压；尽管外周降压效果相似，但不同降压药物对中心动脉压的影响不同。目前出现的‘平面压力波测量方法（AT）’，可以克服外周血压的影响，检测到中心动脉压的波形，并计算出外周血流对中心动脉压的影响；同时，它也是一种非侵入性、重复性高、能够准确表达主动脉压力波形的测量中心动脉压的方法。主动脉波可提供比肱动脉波更有用的临床信息，从波形的形状、振幅、波长中抽取的信息可为诊断和治疗心血管疾病指明方向。因此，AT与外周血压测量可同时为高血压的治疗提供信息，用于观察动脉粥样硬化的风险因子及预测心血管事件的发生率，而且其操作方法对人体不具伤害，重复性高，价格适中，是值得推广的检查项目。”

为了更充分地说明这一观点，陶军教授进一步介绍说：“‘平面压力波测量方法（AT）’具体操作方法是将压力感受器放置在桡动脉上，稍微用力使动脉轻度展平，此时动脉给出的压力会传至感受器并以数字形式记录。一个快速的转换公式可将外周动脉压力持续转换为中心动脉压力。这种转换功能可以更准确地评估中心压力，新手也可快速掌握这项技能。比起颈动脉压力测量，AT技术掌握更迅速，评估准确性也更高。”

“中心动脉波形是由心脏收缩的前向波与外周血管产生的反向波共同组成的，其反向波主要产生在大动脉与小动脉的分界处，反向波的流速很快，与前向波共存于一个心脏收缩-舒张周期内。”陶军教授进一步解释说：“下面我讲的内容比较专业——中心动脉压主要受三个因素影响：心室收缩力与心动周期，反向波的强度和反向波的流速。这三个决定因素本身又受诸多因素影响。随着年龄的增长，人在50岁之前的中心动脉收缩压力（SBP）升高主要与前向波升高有关，之后主要与反向波的增加有关。慢心率使反向波叠加在前向波靠前的位置，增加了收缩波的振幅；反之快心率缩短了心动周期，反向波则更易落在舒张期；身材矮小的人小动脉与大动脉距离近，反向波产生快，与身材高的人相比，反向波落在心动周期的稍前位置。周围动脉阻力小、舒张压低的人反向波强度随之减低。不同性别的中心动脉压力也有差异，女性的反向波较男性大，脉搏波压力较男性小。脉搏波速度（PWV）与AT测量无直接关系，在这里就不再赘述了。”

陶军教授接着说：“中心动脉压的数据测量，是从AT中得到中心动脉压的波形，并从波性的峰值和谷值得出收缩压和舒张压，二者相减得到脉压（PP）。中心动脉压升高可以理解为增加的反向波叠加在前向波上，增加的这部分波的数值被定义为增强压（AP）。AP与PP的比值被定义为增强指数AI，通常用百分数表示，以心率75次/分为标准心率换算。收缩时间从收缩起始时间到处于下降波形的结点为止，反射时间被定义为脉搏波的开始与反向波开始之间的时间。”

AT可为诊断和处理心血管疾病指明方向

介绍完上述内容后，陶军教授认为：“‘平面压力波测量方法（AT）’这一测量方式，也许比外周袖带测量血压更具心血管事件预测意义。有试验结果表明，尽管外周降压效果相同，但由于使用CCB联合ACEI药物更好地控制了中心动脉压，其对远期心血管事件的预防作用优于使用β-受体阻滞剂联合噻嗪类利尿剂。另有研究表明，中心动脉收缩压及中心脉压差在不同预后组有显著差别，中心脉压差增加可作为心血管事件的独立预后因子，与颈动脉中层内膜厚度、斑块评分呈正相关。中心动脉压还可用于评估特定人群的预后，SAFFIHRE就以800例房颤患者作为研究对象，对他们进行了2年左右的随访。对于行冠脉造影术的患者，经校正过的、增加的增强指数（AI）与死亡率、心肌梗死及冠脉再堵塞呈正相关。与传统指标Framingham危险评估系统作比较，AI在年轻女性群体中符合率较高。尽管外周血压差别不大，但黑人男性较白人男性的中心动脉压高，这也许解释了心血管事件为何在黑人人群中的高发现象。”

“AT应用于临床，对多种疾病的诊断、评估和治疗有益。”陶军教授继续介绍说：“首先是抗高血压治疗方面的表现。AT是外周血压测量的良好补充方法。中心动脉压对不同降压药物的差异反应也许可以解释在同等降外周动脉压效果下，某些药物预防心血管事件的作用更好，而且AT如果在更多的临床药物试验中应用，无疑会为我们筛选出更好的降压药物及最优化的降压方案。其次，在睡眠呼吸暂停综合征中（OSA）AT也得以应用。OSA作为难治性高血压的一种，常因患者表现出明显的白天精神不振、外周血压升高及严重的心律失常才被临床医生所重视，已有研究表明OSA病人比普通人群的中心动脉压高，AP及AI指数呈平行升高，而持续的正性气道压力治疗使患者的中心动脉压降低。因而，AT可作为评估OSA治疗效果的方法。”

陶军教授接着说：“其他疾病或病理表现如左心室肥厚、冠心病、外周血管疾病、糖尿病等疾病中，都可观察到中心动脉压各项指数，尤其是AI与各种疾病严重程度和预后的相关性。AI甚至还可用于对吸烟者戒烟效果的评估。对比吸烟人群与不吸烟人群，吸烟人群的中心动脉压指标整体上升，长期吸烟者的上升趋势更加明显。值得庆幸的是，在4周戒烟疗程后，AI可显著下降。”

陶军教授还对记者说：“任何先进的技术都不是完美的，‘平面压力波测量方法（AT）’这一测量方式也有它自身的局限性。比如说，尽管AT具有的理论的支持及潜在的临床药物治疗应用意义，但由于缺乏足够多的试验数据支持，目前还未被广大医疗工作者所接受；但其指标优于外周动脉压，对降压药物的使用有指导作用，还有，这种检测方法本身准确性、重复性高，对人体不具伤害，价格适中等特性，综合评定是值得推广的血管检查项目。”

采访到最后，陶军教授说：“第六届中国血管病学论坛刚刚闭幕。这个论坛一直是血管疾病临床防治和基础研究的专业学术交流平台，始终致力于对当前国内外血管病学研究进展的全方位报道。以内科与外科、中医与西医、基础与临床、国内和国外等多学科交叉为特点，交流和探讨血管病中西医结合防治的新进展，探索血管病变多学科联合防治新模式。因此我相信，随着国内外本领域同仁的不懈努力，类似于如上我所说的这两种先进的、无创的、有利于早期评估患者血管病变的检测方式，大规模地普及运用到我国心血管临床上的日子，也许并不遥远。”