唐国传 唐尚伟

广西壮族自治区防城港市防城区人民医院内一科，广西防城港 538021

再发性尿路感染（recurrent urinary tract infection，RUTI）是各种因素引起的尿路感染（urinary tract infection，UTI）反复再发的一种疾病，本病以女性多见。RUTI是指半年内发生≥2次或一年内发生≥3次的UTI[1]，可分为重新感染和复发两种RUTI。目前一般用长程（6个月～1年）低剂量抗菌药轮换抑菌疗法以控制RUTI的再发，但长期使用抗菌药不良反应逐渐显现，患者大多难以坚持，常常因此自行中断治疗造成病情再发。而用胸腺五肽联合抗菌药和三金片轮换治疗RUTI，不仅临床疗效好，而且不良反应少，患者容易接受。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2012年3月在我院门诊和住院治疗的60例RUTI患者，如有妊娠、未解除的留置尿管及尿路梗阻、多囊肾、尿毒症、未矫正的尿路畸形及膀胱输尿管反流的病例不列入本研究。入选的病例按来诊的顺序随机分为治疗组和对照组，每组各30例。其中，治疗组男2例，女28例；年龄 20～89 岁，平均（64.0±3.5）岁；病程 8 个月～6.5年，平均（3.3±1.6）年；伴有高血压病8例，2型糖尿病6例，肾病综合征6例，阴道炎4例，肾结石3例，前列腺增生2例，肾囊肿1例；每年UTI再发3～5次。对照组男3例，女27例；年龄 19～83 岁，平均（63.0±3.2）岁；病程 6 个月～6 年，平均（3.2±1.6）年；伴有2型糖尿病8例，高血压病7例，肾病综合征5例，阴道炎3例，前列腺增生2例，肾结石2例，慢性阻塞性肺疾病1例；每年UTI再发3～6次。两组患者来诊时均有不同程度的尿频、尿急、尿痛的尿路刺激症状。两组尿常规检查白细胞（+～++++）。全部病例均做尿细菌定量培养。治疗组阳性（有意义的细菌尿）[1-2]12例，其中大肠埃希菌6例（50.0%），粪链球菌3例（25.0%），表皮葡萄球菌2例（16.67%），克雷伯杆菌1例（8.33%），支原体阳性3例，衣原体阳性2例。对照组阳性11例，其中大肠埃希菌5例（45.45%），粪链球菌2例（18.18%），表皮葡萄球菌2例（18.18%），克雷伯杆菌 1例（9.09%），奇异变形杆菌 1例（9.09%），支原体阳性2例，衣原体阳性2例。两组病例的一般资料及尿检查结果比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究均告知患者可能的疗效、风险、需要的时间及大概费用，经医院伦理委员会批准和患者知情同意后实施。

1.2 临床诊断标准[1-2]

符合下列条件之一即可作出临床诊断：①近2年确诊过RUTI，当前正规清洁中段尿（尿液在膀胱存留4～6 h以上）培养菌落计数 G-菌≥105cfu/mL、G+菌≥104cfu/mL；②近2年确诊过RUTI的女性患者，当前有明确的尿路刺激症，正规清洁中段尿（要求同上）培养菌落计数≥102cfu/mL或离心尿沉渣白细胞计数＞5个/HP，排除其他引起尿白细胞增多的疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗方案 整个疗程分为控制病情（2周）、巩固疗效（3周）、维持疗效（5周）、防止复发（3周）共 4个阶段 13周。各阶段用药量依次逐渐递减。治疗组用胸腺五肽联合抗菌药和三金片分阶段轮换治疗（简称本方案）：控制病情阶段抗菌药足量使用；巩固疗效阶段2种抗菌药与三金片（桂林三金药业股份有限公司，批号：0911024、1112081）常量口服，每周轮换1种；维持疗效阶段前后各2周用2种抗菌药轮换、中间1周用三金片均半量每晚睡前1次口服；防止复发阶段三金片4片每晚睡前1次口服。并在此基础上加用胸腺五肽（北京双鹭药业股份有限公司，批号：20101003、20110905）1 mg肌内注射，控制病情阶段1次/d；巩固疗效阶段2次/周；以后1次/周直至疗程结束。对照组单纯用抗菌药轮换治疗：控制病情阶段抗菌药用法与治疗组相同；巩固疗效阶段3种抗菌药常量轮换口服；维持疗效阶段3～4种抗菌药减为半量轮换每晚睡前1次口服；防止复发阶段3种抗菌药小剂量轮换睡前1次口服。巩固疗效阶段以后每种抗菌药用1周即轮换。其他如控制血压、血糖，去除尿路结石，老年女性患者雌激素的补充等治疗两组相同。

1.3.2 抗菌药选用 控制病情阶段按细菌药敏结果或经验选用抗菌药：为头孢呋辛（北京太洋药业有限公司，批号：100301、110916）、头孢曲松（台湾泛生制药厂股份有限公司，批号：909057、1108035）、头孢他啶（海南卫康药业有限公司，批号：20100107；海南海灵化学制药有限公司，批号：1105043）、阿莫西林舒巴坦（华北制药股份有限公司，批号：51007404）、头孢哌酮舒巴坦（汕头金石粉针剂有限公司，批号：09071070；山东润泽制药有限公司，批号：110201）中的一种加左氧氟沙星（郑州复升药业有限公司，批号：20110602）或阿奇霉素（山东鲁抗辰欣药业有限公司，批号：091109202；汕头金石制药总厂，批号：110504）或多西环素（广东台城制药股份有限公司，批号：20090701、20110101）片。以后轮换使用的抗菌药有呋喃妥因（山西临汾奇林制药有限公司，批号：0907031）、左氧氟沙星、阿莫西林克拉维酸钾（浙江巨泰药业有限公司，批号：20090712、20111203）、复方磺胺甲基异噁唑、头孢克洛（浙江昂利康制药有限公司，批号：9IZL03、0TZK25）。伴有支原体或衣原体感染选用左氧氟沙星或阿奇霉素或多西环素。

1.4 观察指标

观察两组患者治疗前后症状、体征、尿常规、中段尿培养结果以及UTI复发的情况。治疗前、中、后均做中段尿培养和药敏试验并复查血常规、尿常规、肝肾功能、心电图，观察药物的不良反应。疗程结束时采用无记名方式问卷调查患者对治疗方案的满意率、依从性、愿意接受的方案及疗程；2个月内每月追踪回访患者1次，嘱患者如有不适随时回院复查。

1.5 判定标准

1.5.1 疗效 参照参考文献[1，3]判定。①治愈：疗程完毕时UTI症状消失，尿菌阴性；直至停药后6周无UTI症状再发，且复查尿常规正常，尿菌阴性。②好转：UTI症状缓解，尿菌阴性，复查尿常规有时白细胞3～10个/HP。③无效：疗程中UTI症状持续存在，复查尿常规持续白细胞5～10个/HP，疗程完毕尿菌定量培养仍阳性。④再发：治疗后UTI症状一度消失，尿菌阴性，但停药6周后或6周内再次出现UTI症状，尿菌阳性。尿菌可与上次相同或不同。总有效=治愈+好转。

1.5.2 依从性 ①良好：完全按医嘱配合治疗，按时注射或口服药物从不中断。②一般：基本按医嘱配合治疗，偶然中断治疗但1个月≤3 d。③较差：未按医嘱配合治疗，中断治疗1个月＞3 d。

1.6 统计学方法

应用SPSS 15.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗组治愈率及总有效率均显著高于对照组，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；而治疗组再发率明显低于对照组，两组比较差异有高度统计学意义（P＜0.01）。 见表1。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组不良反应比较

治疗组在治疗6周后有1例诉头晕、恶心，疗程结束时复查谷丙转氨酶轻度升高1例；对照组治疗4周后有4例诉头晕、恶心、食欲不振，疗程结束时复查谷丙转氨酶轻度升高5例。治疗组不良反应发生率低于对照组（P＜0.05）。两组未见其他不良反应。

2.3 两组对各自治疗方案的评价及依从性比较

治疗组满意率及依从性均明显高于对照组，两组比较差异均有高度统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 两组病例对各自治疗方案的评价及依从性比较[n（%）]

2.4 两组最愿意接受的治疗方案及疗程

两组患者均最愿意接受中西药结合方案，与纯西药及纯中药方案比较差异均有高度统计学意义（P＜0.01）；两组患者均最愿意接受3个月的疗程治疗，与3～6个月及6～12个月疗程比较差异均有高度统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 两组病例最愿意接受的治疗方案及疗程比较[n（%）]

3 讨论

3.1 UTI的诊断问题

目前我国权威肾脏病专著及卫生部颁布的泌尿系感染诊断标准[4]都强调真性细菌尿才能诊断UTI，其中要求清洁中段尿培养菌落计数G-菌≥105cfu/mL、G+菌≥104cfu/mL；若是无症状性菌尿者，必须要求2次清洁中段尿培养菌落计数G-菌≥105cfu/mL、G+菌≥104cfu/mL且为同一菌种才能诊断UTI。但临床医师根据临床症状及白细胞尿即脓尿初步诊断的UTI[1-2]病例很多做尿细菌培养都呈阴性，本组尿培养阳性率仅为38.33%，文俐等[5]及简桂花等[6]报道的尿培养阳性率分别为39.4%及34.62%。尿菌阳性率低的原因是大多数RUTI的患者在来诊前已应用抗菌药治疗，且由于尿路刺激征患者不能忍受尿在膀胱停留4～6 h所致。说明要完全按照真性细菌尿去诊断UTI不大切合实际。临床医师大多数情况下只能根据病史、典型的临床症状及白细胞尿而排除其他疾病可能后对RUTI作出初步甚至最终诊断[5，7]。

3.2 RUTI的疗程问题

目前对于RUTI的患者防止再发是一个棘手的问题，抗菌药应用多长疗程至今还没有定论[1-2]。西方国家多采用6～12个月小剂量的复方新诺明、呋喃妥因、头孢氨苄等抗菌药预防RUTI的复发[8-10]。我国一般主张的疗程是6个月，如还有再发，则需要1～2年甚至更长疗程的“小剂量抑菌疗法”去预防再发[1-2]。但超过3个月的长疗程会因顾虑药物不良反应增多、忘记服药等原因，导致患者用药的依从性差而影响疗效。本组的问卷调查就是一个例证。

3.3 本方案对RUTI的疗效

RUTI常与免疫功能低下、年龄大、内分泌紊乱、糖尿病、排尿不畅、邻近器官慢性感染影响、遗传因素等有关[11-12]，其中免疫功能低下是RUTI的基本原因。治疗上必须尽量消除或控制好这些好发因素，而提高或调节患者免疫功能是防治RUTI的基本途径[13]。RUTI常用抗菌药进行治疗，但疗效与细菌耐药性、药物不良反应及用药依从性等有关[11，14-15]。RUTI患者反复用抗菌药治疗，对其副作用深有体会，往往因惧怕副作用而不愿坚持长程疗法，治疗依从性差，从而降低疗效。本地群众有认为中药副作用少的观念，更愿意接受用中西药或中药治疗各种慢性病。临床医师应因势利导，迎合患者的需求，设计疗效好、副作用少、患者愿意接受、依从性好的治疗方案。

胸腺五肽和三金片具有提高人体免疫力的作用，后者还有清热解毒、利湿通淋和良好的抗菌作用[16-18]。彭贵军等[19]报道三金片可提高RUTI患者的免疫力及疗效，减少复发率。本方案筛选出可提高人体免疫力、抗菌效果好、副作用小的胸腺五肽和三金片等中西药，采用递减轮换的短程疗法，达到了强身抗菌、防止细菌耐药及药物不良反应的目的。经本组临床应用验证，本方案对RUTI确能起到较好的治疗及预防复发的作用。总结本方案的优势在于：①治愈率及总有效率较高；②再发率低；③患者对治疗方案的满意率高，依从性良好；④疗程较短，仅3个月，患者乐于接受。因此，用中西药结合治疗RUTI大有可为。但本组研究病例数仍较少，疗程结束时的问卷调查不一定很科学、合理，希望有更多的同行对RUTI深入研究，采用更加科学、合理的方法，找出更好的治疗方案，以造福深受RUTI困扰的百姓。

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