许贵华 朱 健 朱 豫 朱水波

广州军区武汉总医院心胸外科，湖北武汉 430070

随着生活水平不断提高及交通事故不断增多，创伤性胸主动脉瘤（traumatic thoracic aortic aneurysm，TAA）的发病率也日趋增多。与传统的剖胸手术相比，腔内修复术（endovascular repair，EVR）具有更小的创伤和较低的并发症发生率。因此，EVR治疗胸主动脉疾病越来越受到关注，已成为治疗主动脉疾病的常用方案[1]。由于TAA发病急骤，病情变化快，导致患者在接受护理过程中存在潜在的护理风险，给护理工作带来了很大的安全隐患。为提高护理质量，确保患者围术期安全，降低护理风险，笔者结合收治的340例病例，总结EVR治疗TAA围术期护理中的风险相关因素，并探讨其防范措施与对策。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2005年10月～2012年3月我院收治的340例因胸主动脉疾病行EVR术患者。其中，男262例，女78例；平均年龄（55.2±14.2）岁；A 型夹层动脉瘤 18例（5.3%），B 型夹层动脉瘤232例（68.2%），真性动脉瘤24例（7.1%），假性动脉瘤66例（19.4%）。入选标准：①经CT血管造影（CTA）扫描和（或）CT血管造影（CTA）检查确诊为TAA；②经EVR治疗。

1.2 方法

1.2.1 术前处理方法 所有患者在入院时均获得了主动脉创伤性动脉瘤的诊断。明确诊断后，在处理其他特殊合并外伤的同时，均按EVR作术前准备，包括止痛、控制血压、补充血容量等治疗及术前宣教、心理护理等。

1.2.2 EVR的方法 在其他合并伤病情平稳、准备完成后，在导管室进行EVR手术。在局部浸润麻醉或全身麻醉、心电监护下，行左侧肱动脉穿刺，置入动脉鞘，猪尾导管送入升主动脉备用。暴露一侧股动脉并穿刺，依次置于动脉鞘、猪尾导管，在导丝牵引下送入升主动脉。造影确认主动脉破口位置后，依据CTA和DSA检查结果选定合适大小的支架。股动脉阻断后切开，交换0.035英寸的Amplatz超硬导丝。支架体外排气后，沿超硬导丝将支架在透视下缓慢向前推送到主动脉弓，根据DSA所见破口位置，控制血压下将支架释放。退出输送鞘，再次造影满确认主动脉破口已封闭，无明显内漏，用6-0 prolene线修补股动脉，并加压包扎。

1.2.3术后处理方法 术后回ICU监护，给予预防感染、补液、止痛等治疗。合并胸腔积血的，视患者呼吸功能，予以间断分次行胸腔穿刺或闭式引流。其他系统合并伤的在呼吸、循环稳定的情况下予以积极处理。护理上给予体位、心理、饮食护理。术后1周复查主动脉CTA，确认主动脉破口修复良好，支架位置形态正常后出院。

2 结果

手术时间40～120min，平均85min，平均失血量约50mL。释放支架后，所有患者即行胸主动脉造影证实假腔被封闭，主动脉及弓上分支血管显影清晰、通畅。围术期护理中的主要风险相关因素是疼痛、高血压、体位不适等，具体统计结果见表1。

表1 EVR治疗胸主动脉瘤围术期护理中的相关风险因素

3 讨论

EVR治疗TAA具有创伤小、操作相对简单、手术病死率低、适应证广、术后短期效果优于传统开放手术等诸多优势。但EVR仍有许多问题有待解决，术后并发症发生率仍较高 ，因此，加强围术期护理，及时发现护理中的相关风险因素非常重要，给医师提供有价值的诊断资料。

3.1 疼痛及瘤体破裂风险及防范对策

疼痛为本病突出而有特征性的症状，疼痛部位可在前胸、颈、喉、颌或脸、肩胛间、背甚至是腹或下肢。约96%的患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛。一旦发生，极可能引起患者情绪急躁、血压升高致动脉瘤的破裂，后果严重。而对于创伤性胸主动脉，病情变化快，破裂发生率为42%～70%[2]，在术前护理更是要密切注意病情变化。吗啡等止痛药是首选的处理方式，同时做好心理护理。为避免上述止痛药物成瘾，间断应用镇静剂如力月西也能达到一定的效果。

3.2 高血压风险及防范对策

高血压常见于TAA 中的主动脉夹层，没有严格地控制血压，主动脉或动脉瘤破裂的风险大约是12%，若严格控制血压，则风险降低至1.5%。而血压的升高会造成动脉瘤的破裂或动脉裂口的增大。故理想的血压应控制收缩压在90～110 mm Hg，老年患者或颅脑外伤患者，收缩压的控制范围可适度增高[3]。口服降压药物效果往往不理想，加用降压迅速的硝普钠、硝酸甘油，使用微量泵持续静脉注入，并予持续心电监测，测血压1次/30 min，密切观察患者血压变化，及时适当调整剂量是护理的关键。

3.3 体位不适的风险及防范对策

患者由于治疗性强迫卧位、手术反应、疼痛、术后穿刺点加压等因素，存在体位不适。分析患者体位不适原因，采取对应措施。保持床铺柔软、平整，在受压部位衬以软垫，与患者聊天，转移患者注意力，指导患者放松肢体。

3.4 便秘的风险及防范对策

精神紧张、食物结构改变、长期卧床、排便习惯改变等因素都会导致便秘，而便秘时增加腹压易导致TAA的破裂。因此，舒缓患者情绪并为其制订合理饮食计划，多食蔬菜、水果，多饮水。协助或指导患者做适当的床上活动，并指导其养成定时排便习惯。必要时给予缓泻剂是有效的措施。

3.5 心理因素风险及防范对策

因起病突然，疼痛剧烈，且大部份患者缺乏对本病的认识，因而患者常处于烦躁不安、焦虑状态中，而精神紧张可导致血压升高、心率失常。这就需要我们给予患者精神安慰及心理支持，增加安全感，以免因不良心态而加重病情。这些都对患者的心理有着重大的影响，也在一定程度上影响了患者的预后和康复。针对这些情况，适当运用心理学知识和技巧与患者沟通，了解患者存在的心理问题，采取针对性措施，做好心理疏导工作，消除患者的心理障碍。

3.6 内漏风险及防范对策

内漏是EVR治疗TAA疾病最常见的并发症，分成Ⅰ～Ⅳ型[4]。少中量内漏，未引起假腔增大，仅随诊观察。若开口较大，则可能引起新的动脉瘤破口，必要时手术治疗。本组发生2例轻微内漏，均未进行特殊处理。但对于其他严重内漏者，临床上护理工作者应做到细心观察，如患者血压降低、心率快、意识淡漠应考虑次并发症的发生，及时报告医生，切记不能盲目加大输液速度、输液量。

3.7 创口渗血的风险及防范对策

由于在EVR中需要对股动脉切开穿刺，部分患者术后需要使用抗凝剂预防血栓形成，因此股动脉穿刺部位渗血也是EVR治疗胸主动脉瘤围术期护理中的相关风险因素之一。术后常规沙袋加压6 h或直接使用加压器，术后2 h之内每15分钟测足背搏动1次。嘱患者在咳嗽时用手加压伤口处，以防出血。注意观察伤口有无出血及血肿，注意患肢保持抬高。密切观察和及时处理是预防和减少并发症的关键[5]。

3.8 神经系统并发症风险及防范对策

EVR中，可能涉及封闭左锁骨下动脉，这会造成左上肢甚至颅脑神经系统障碍。表现为眩晕、左上肢麻木、针刺感[6]。如果症状为一过性或轻微，多不用手术处理。此时可以通过转换体位，局部功能锻炼来改善。若症状严重，不能自行缓解，就应报告医生，必要时手术治疗。此外，EVR中使用了覆膜支架，存在血栓形成风险。血栓的脱落，往往阻塞远端细小动脉，一旦阻塞脑动脉，会导致局部脑梗死。因此术后尽早适量使用抗凝血剂，是预防这一风险的有效措施。

3.9 感染风险及防范对策

由于存在手术创面、机体免疫能力降低、卫生习惯不良，患者存在感染的风险。为有效防范感染，术前备皮对患者做好卫生宣教，保持手术部位清洁，定时通风，保持空气温、湿度的稳定，并定期进行空气、地面、床单消毒。注意观察创口有渗血及时报告医生，做到早发现、早处理。

TAA发病急骤，治疗复杂，因此加强围术期护理，及时发现护理中的相关风险因素非常重要，给医师提供有价值的诊断资料。制订出周密细致的护理计划、总结护理解决问题的对策是降低意外事件，预防和早期发现并发症的关键，对改善TAA患者的预后有着重大意义。

[1]朱健，郗二平，朱水波.腔内修复术治疗主动脉弓部动脉瘤的研究现状[J].国际外科学杂志，2012，39（8）：559-562.

[2]朱健，郗二平，朱水波，等.犬主动脉弓部创伤性动脉瘤模型的建立[J].临床外科杂志，2012，20（9）：656-658.

[3]Hemmila MR，Arbabi S，Rowe SA，et al.Delayed repair for blunt thoracic aortic injury：is it really equivalent to early repair?[J].J Trauma，2004，56（1）：13-23.

[4]Schurink GW，Aarts NJ，Van Baalen JM，et al.Stent attachment siterelated endoleakage after stent graft treatment：An in vitro study of the effects of graft size，stent type，and atherosclerotic wall changes[J].J Vasc Surg，1999，30（4）：658-667.

[5]刘永娥.颈动脉支架成形术并发症的观察和护理措施[J].实用医学杂志，2009，25（8）：1328-1329.

[6]司逸，符伟国，王玉琦.胸主动脉腔内修复术封堵左锁骨下动脉的前瞻性研究[J].中华外科杂志，2009，47（24）：1868-1872.