初 阳 袁 丽 姜明燕

1.中国医科大学附属第一医院药学部，辽宁沈阳 110001；2.沈阳药科大学，辽宁沈阳 110016

抗菌药是治疗临床感染性疾病的重要手段，其应用除受疾病本身特点的影响外，还受医师对药物的熟悉程度、用药习惯、患者个体因素以及药品本身价格等因素影响。抗菌药品种众多，在提供足够治疗选择的情况下也带来了如何经济合理用药的挑战。血液内科患者受疾病本身及某些治疗因素，如放疗、化疗、免疫抑制剂的影响，多数患者免疫功能低下或缺陷，成为易发生医院感染的人群，严重威胁着患者的生命，给患者带来沉重的经济负担[1]。血液内科抗感染药物的临床选择有其自身的特点，为了解我院血液内科抗菌药应用的一般情况，本文对此进行调查研究，旨在为临床进一步科学、合理、经济地选用抗菌药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有数据来源于中国医科大学附属第一医院药学部HIS系统，数据涵盖自2011年9月～2012年2月我院血液内科所用的抗菌药，均按照《抗菌药物临床应用管理办法》对抗菌药的限定，将抗结核、抗病毒及抗感染植物制剂排除在本次调查研究的范围之外[2]。数据包括抗菌药的通用名、剂型、规格、用法用量、用药频度（DDDs）及金额等相关药品信息。

1.2 方法

本研究利用回顾性的方法及药物利用评价（drug utiliza-tion review，DUR）相关分析方法对我院选定时间内血液内科住院患者所用抗菌药物进行统计分析。DUR从20世纪90年代开始在我国医院用药分析中逐步开展，经过10多年的发展，现已分化出了药物消费结构、处方行为、药物经济学分析、药物流行病学分析等许多研究分支。以限定日剂量（defined daily dose，DDD）为基础数据进行的各类药物利用评价更成为近年来医院评价用药合理性的主要方法[3]。本研究中DDD值是采用WHO及卫生部推荐的“限定日剂量”值并参考《新编药物学》（第16版）[4]和药品说明书确定。DDDs用来反映临床对某药的选择倾向性，DDDs=某药消耗总量/该药的DDD值，此值越大说明其临床应用越多。日均用药费用（DDC）=某药消耗总金额/该药的DDDs。序号比可以用来衡量某药用药金额及用药频度的同步性，其计算基于对用药金额及用药频度的排序，其值等于某药消耗金额的排序序号与该药DDDs排序序号的比值。序号比越接近1，说明用药金额与频次同步性强，＞1说明药品价格较低临床应用率较高，反之，若序号比＜1则说明药品价格较高且临床应用较少[5]。

2 结果

2.1 注射型抗菌药数据统计情况

我院血液内科住院患者所用注射型抗菌药物按卫生部抗菌药物分类列表分为11大类，按药品通用名统计共30种。我院血液内科各类抗菌药物用药频度及用药金额的构成情况见图1、2，按通用名统计各抗菌药的相关信息见表1。

表1 我院血液内科注射用抗菌药应用情况

2.1.1 用药频度分析

由图1可见，我院血液内科住院患者临床应用较多的注射型抗菌药为碳青霉烯类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类（头孢米诺钠），三者DDDs占所用抗菌药的62.74%。以下分别对血液内科临床应用最多的该三类药品及其中主要品种进行分析：

2.1.1.1 碳青霉烯类 由表1可见，碳青霉烯类应用主要以美罗培南为主，其次是亚胺培南西司他丁钠，二者分别占碳青霉烯类DDDs的60.62%和39.38%。碳青霉烯类的作用机制是通过与存在于细菌中的青霉素结合蛋白（PBPs）结合，阻碍细菌细胞壁黏肽合成，从而使细菌细胞壁缺损，具有一定的抗生素后效应（PAE）。亚胺培南的抗菌谱广，对革兰阳性菌、革兰阴性菌、多重耐药菌、铜绿假单胞菌等有强大的抗菌活性，但对肾脱氢肽酶不稳定，故将其与肾脱氢肽酶抑制剂西司他丁复方应用，而美罗培南单独使用时不被肾肽酶破坏。亚胺培南西司他丁钠注射剂具有神经毒性、肾毒性，易出现二重感染。与亚胺培南相比，美罗培南对中枢神经系统毒性低，故其临床使用率高于亚胺培南西司他丁钠，血液内科主要用于成人及儿童单一或多种对美罗培南敏感的细菌引起的败血症[6]。

2.1.1.2 头孢菌素类 由表1数据可知，头孢菌素应用以三代头孢菌素+β-内酰胺酶抑制剂中的头孢哌酮钠他唑巴坦钠为主，占头孢菌素类抗菌药DDDs的98.21%。三代头孢菌素主要用于肠杆菌属引起的严重全身感染，包括血液内科常见的败血症，其肾毒性低于第一、二代头孢，组织穿透力强，体内分布广泛，故血液内科临床使用率高。将三代头孢菌素与β-内酰胺酶抑制剂联合应用，其抗菌作用明显增强。他唑巴坦和舒巴坦相比，前者对由β-内酰胺类抗生素耐药菌株产生的多数重要的β-内酰胺酶具有不可逆性的抑制作用，舒巴坦对某些阴性杆菌染色体介导的β-内酰胺酶无活性，而血液内科病原菌感染多为革兰阴性菌，故血液内科临床主要选择头孢哌酮钠他唑巴坦钠。

2.1.1.3 其他β-内酰胺类 由表1可知，血液内科住院患者所用其他β-内酰胺类抗菌药仅包含头孢米诺钠一个品种。头孢米诺钠为头霉素类抗菌药，对β-内酰胺酶高度稳定，能够在短时间内溶菌杀菌，抗菌谱广，不良反应发生率低。基于以上抗菌特点，头孢米诺钠在血液内科临床上主要用于敏感菌所致的败血症。

2.1.2 用药金额及序号比分析

由图2可见，各类抗菌药消耗金额占据比重较大的以单价较为昂贵的碳青霉烯类、抗真菌类和头孢菌素类为主。序号比值用来反映某药品的用药金额与使用频度是否相符，美罗培南的用药金额排名第1位，其用药频度排名第3位，序号比低至0.33，用药金额与用药频度同步性不强。归其原因，还在于该药品单价高所致。头孢哌酮钠他唑巴坦钠用药金额排名第2位，其序号比值为2，相对血液内科所用其他抗菌药高，说明其临床应用率很高，药品价格相对较低。DDDs排名前10位的药品中，序号比为0～1的有2种，序号比等于1的有3种，大于1的有5种。表1数据显示，我院血液内科使用频率较高的注射型抗菌药的用药金额及用药频度的同步性基本可认为比较合理。

2.1.3 日均用药费用分析

由表1可见，日均用药费最高的抗菌药为抗真菌类，血液内科所用抗真菌药共有5种，其平均DDC为1 127.85元，其中，伏立康唑DDC高达2 572元，临床应用较少，主要用于治疗口咽念珠菌病及急慢性侵袭性曲霉菌病；卡泊芬净DDC为1 953.72元，临床在其他治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病时才选用该药，所以其使用率较低。这类抗真菌药的单价昂贵是造成其DDC较高的主要原因。临床应用率较高的碳青霉烯类DDC也相对较高，达700多元，同样是因其单价较高造成。DDDs排名前10位的抗菌药中，DDC在700～800元的品种占30%，500～600元的品种占20%，300～400元之间的品种占20%，其余品种DDC低于300元。如此看来，除少数几个血液内科临床应用较少的，如甲硝唑、阿米卡星的DDC较低外（小于10元），其余抗菌药的DDC都相对较高。

2.2 口服抗菌药数据统计情况

我院血液内科住院患者所用口服抗菌药共涉及5类，按通用名统计共13个品种。血液内科各类口服抗菌药DDDs及消耗金额构成情况见表2。各口服抗菌药的利用及消耗情况见表3。

表2 我院血液内科各类口服抗菌药DDDs及消耗金额构成比（%）

表3 我院血液内科口服抗菌药应用情况

由表2可知，我院血液内科口服抗菌药主要以抗真菌类为主，其次是喹诺酮类和大环内酯类。抗真菌类主要应用品种为氟康唑和伊曲康唑。氟康唑口服吸收好，生物利用度高，对白色念珠菌、大小孢子菌等均有强力抗菌活性。喹诺酮类以左氧氟沙星为主，其口服吸收好，生物利用度高，且不良反应少。大环内酯类以阿奇霉素为主。

由表3可见，我院血液内科口服抗菌药用药金额排名前3位的均为抗真菌药，其中，伏立康唑和伊曲康唑的序号比都较低，分别为0.33和0.50，说明这两种药的用药金额较高，用药频度同步性差。而氟康唑的序号比为2，说明该药的临床使用率高，价格较低。血液内科所用其他口服抗菌药的序号比都接近于1，说明用药金额和用药频度同步性好。口服抗菌药中，除伏立康唑的DDC高达837元以外，其他均较低，在100元以内。

3 讨论

血液内科感染的病原菌主要以革兰阴性菌为主，对碳青霉烯类抗菌药高度敏感，且对第三代头孢菌素加酶抑制剂的耐药率也较低，因此，这两类药的临床使用率较高。另外，血液内科住院患者由于基础疾病的原因，自身免疫功能处于低下状态，外加一些治疗因素，如长期使用免疫抑制剂、糖皮质激素等，机体发生免疫抑制，使其真菌感染率提高，因此，抗真菌药的应用在血液内科高于其他科室。另外还有广谱抗菌药物使用的原因，使细菌移位，导致患者极易发生医院感染。医院感染的特点是起病急、不易控制，常有暴发流行的趋势，有较高的发病率和病死率[7]。因此，应及时、合理、经济地选取恰当的抗菌药物。

综上所述，血液内科抗菌药的应用与选择有其自身特点，由于真菌感染较难获得病原学证据，且感染症状可能被血液系统疾病本身所掩盖，因此，临床上多以经验治疗为主。对存在免疫缺陷状态、应用糖激素后出现不明原因发热3 d以上，且经验型抗细菌治疗5 d无效者，在继续寻找病原的同时，建议合并使用抗真菌治疗[8]。医师应加强患者感染的取材并送检细菌培养，待明确病原菌后再更换相应的敏感、窄谱的抗菌药物，避免造成和加重耐药株的形成引起二重感染。

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