张 瑶 王丽萍 罗 艳 杨学平 王 茜 湛 瑛 王连双 周新刚 周艳贤

1.首都医科大学附属北京地坛医院超声科，北京 100015；2.解放军第三○二医院影像中心超声心电图科，北京 100039

超声引导下经皮肝组织穿刺活检是目前早期、准确诊断肝脏疾病的有效方法，尤其在慢性病毒性肝炎的炎症分级、纤维化分期和肝脏占位的定性诊断方面，肝组织活检是诊断的金标准。但肝组织穿刺活检具有一定的创伤性，不谨慎操作时，容易出现一些并发症[1]。现对2009年1月～2012年3月我院2 522例患者彩色多普勒超声引导下肝脏穿刺活检术后并发症的发生率进行分析，并对其防治措施加以讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月～2012年3月于我院行肝穿刺活检患者2 522例，男1 726例，女796例；年龄3～79岁，平均（41.2±12.5）岁；最终病理诊断为慢性乙型肝炎1 708例，慢性丙型肝炎13例，药物性肝损害475例，单纯性脂肪肝8例，非酒精性脂肪性肝炎99例，酒精性脂肪性肝炎32例，自身免疫性肝炎53例，原发性胆汁性肝硬化45例，重叠综合征2例，特发性门静脉高压5例，原发性硬化性胆管炎4例，肝非特异性炎症改变35例，肝移植术后急性排斥反应8例，先天性肝纤维化2例，血色病（铁沉积性疾病）3例，糖原累积病1例，Dubin-Johnson综合征6例，Rotor综合征 1例，Wilson病（铜代谢异常）4例，Gilbert综合征16例，纤维蛋白原储积症2例。肝穿刺前均向患者及家属说明检查意义和方法，征得患者及家属同意，签署知情同意书。

1.2 方法

彩色多普勒超声仪为美国GE Log-9；美国Bard Magnum自动弹射式活检枪，16G/18G组织活检针。所有患者穿刺前均常规检测肝功能、血型、凝血酶原时间、血小板及出凝血时间等，超声常规检查肝脏及是否有腹水，特别是肝前间隙，排除肝穿刺相对禁忌证。经皮肝穿刺过程为包裹探头，患者常规左侧卧位，在超声监视下，麻醉至肝脏表面后，穿刺针进入肝组织距离肝表面1～2 cm，切取肝组织长度1.5～2.2 cm。穿刺后观察患者的生命体征，采取肋间压迫止血。彩色多普勒观察针道血流信号消失情况、肝前间隙液体情况等。

2 结果

2.1 出血

本组2 522例经皮肝穿刺活检患者中发生出血22例（0.87%），其中，大出血2例（0.08%），经皮肝组织穿刺活检后局部彩色多普勒超声显示，肝穿后即刻肝前间隙可见无回声区，15 min内肝前间隙的混合回声不断增加，彩色多普勒显示针道上的血流信号持续存在（图1），病理结果均为药物性肝损害；包膜下出血18例（0.71%），声像图为出现梭形无回声区（图2），病理结果为慢性乙型肝炎16例，自身免疫性肝炎1例，原发性胆汁性肝硬化1例；胆道出血1例（0.04%），病理结果为药物性肝损害；迟发性出血1例（0.04%），病理结果为慢性乙型肝炎。肝穿刺活检患者微量出血较为常见，对病患本身不会造成影响，故未统计在并发症数据之内，此种情况右肝前间隙声像图为“三线征”，即自外向内形成腹膜-出血-肝包膜（强-弱-强-弱-强）的声像图特征（图3）。

2.2 疼痛

2 522 例经皮肝穿刺活检患者中发生疼痛130例（5.15%），常表现为右肩部放射性钝痛、右上腹胀痛、胃脘疼痛等。本研究为防止经皮肝脏穿刺活检术患者疼痛，采取超声监视下麻醉，在局麻的路径上，超声能清晰显示较麻醉前增厚的软组织（图4）和局部肝表面呈梭形的无回声或高回声，穿刺针能有效沿着麻醉路径进行穿刺活检，疼痛在10～20 min基本可自行消失。

3 讨论

活检后出血目前仍然是最严重的肝穿刺活检并发症，大量出血会危及生命。本组2 522例经皮肝穿刺活检患者中发生出血22例（0.87%），出血发生率与文献报道基本一致[2]。肝穿刺活检患者微量出血较为常见，大部分患者都会出现此种情况，患者常无症状，出血量甚微，对病患本身不会造成任何影响，故未包括在统计并发症数据之内。但此种情况超声表现较特异：穿刺后瞬间二维显示针道呈细条状的强回声，彩色多普勒显示针道彩色血流信号，右肝前间隙声像图为“三线征”，即自外向内形成腹膜-出血-肝包膜（强-弱-强-弱-强）的声像图特征，深度≤3mm，30 s内针道彩色血流信号消失，考虑形成结构为微量出血分割肝包膜与腹膜之间形成[3]，其与内镜下活检部位小量渗血一样，一般仅为5 mL以内，一周内可完全吸收。

超声引导下肝穿刺活检术后即刻出血超声表现以下两种情况，①包膜下出血：穿刺点肝包膜下声像图为出现梭形无回声区，二维显示范围多在0.4 cm×2.0 cm～2.0 cm×4.0 cm之间，本组18例包膜下出血患者中有14例在此范围内，其中1例无回声区最大范围约2.0 cm×8.0 cm。超声特点：针道的血流信号不消失且与肝周液量相延续[4]，均根据针道的血流信号显示进行沿肋间隙的针对性压迫止血，其中，有14例患者平均在15 min内液体量未见继续增加，4例患者观察15 min后给以止血药后再压迫止血10 min液体量未见继续增加，观察针道上的血流信号消失，考虑出血停止，并严密追踪未见其他异常情况出现。一般出血量约为10 mL，最大约为50 mL，梭形范围最大者约10 d内液体可完全吸收。②较大量出血：术后大量出血是肝穿刺活检最严重的并发症。穿刺点出血可刺激肝包膜或腹膜，血流量下降时可伴发心动过速、血压降低和迟发性血细胞比容下降、腹膜炎，甚至失血性休克，是肝穿刺活检最严重、甚至致命的并发症。本组2例大出血均为重度黄疸患者，淤胆时间大于3个月，经皮肝组织穿刺活检后局部彩色多普勒超声显示：肝穿后即刻肝前间隙可见无回声区，15 min内肝前间隙的混合回声不断增加，彩色多普勒显示针道上的血流信号持续存在，血流束为杂色，血流速度约30 cm/s，15 min后逐渐变为红色，肋间隙针对性压迫止血无效，持续的针道血流信号不消失且与肝周增加的液体相延续，不能达到沿肋间针道压迫止血的目的，出现血压下降。其中，1例急诊外科进行肝脏修补术，术中发现肝脏表面穿刺部位破损长度约1.0 cm；另1例抢救无效，最终以感染中毒性休克死亡。考虑穿刺后大出血的2例患者中，肝脏增大、重度黄疸、长期淤胆是造成出血的主要原因，因此，以上因素出现时肝穿应慎重。

本组出现胆道出血1例，患者术中顺利，术后安返病房，72 h后出现发热，96 h后出现腹痛症状，急诊CT及经十二指肠镜逆行胰胆管造影检查（ERCP）结果诊断“胆道出血合并胆系感染”明确。考虑出血原因为医源性损伤可能性大，最后给予介入栓塞治疗。本组出现迟发性出血1例，肝穿过程顺利，患者无不适，12 h后出血肝区疼痛，超声图像为右肝前间隙无回声区17 mm，盆腔积液37 mm。给予对症治疗后腹腔积液消失。

为防止和减少并发症的发生，当出现以下情况时肝穿需谨慎：①肝穿前1周～10 d内服用抗凝药物及激素治疗者。②出凝血时间显著异常，有明显出血倾向者[凝血酶原活动度（PTA）≤50%，血小板计数（PLT）≤50x109/L]。 ③肝脏增大或肝前有腹水者。④术前发现门脉高压肝脏供血动脉化患者。⑤淤胆时间≥3个月，总胆红素≥34.2 μmol/L者。⑥合并其他严重疾病（如心、肾、脑等）精神高度紧张及不合作者。⑦合并其他部位感染及血象升高者。

超声引导下的肝穿刺活检是目前公认的最安全可靠的方法，监测针尖进入肝实质距肝表面1～2 cm取材，缺损位于肝内，表面容易闭合，特别是对肝损害明显的患者，容易取得配合，可避免严重并发症的发生，并安全可靠地切取肝组织标本[5-7]。

肝脏穿刺疼痛可能与麻醉不彻底、穿刺损伤相关神经及局部血肿形成等因素有关。我院2009年以前未行超声监视下麻醉的肝脏穿刺患者521例，143例发生术后疼痛，发生率为27.45%，与文献报道基本一致[2]，其中4例疼痛难忍者在超声检查无异常发现后，需要肌内注射止痛镇静剂。而本研究显示，彩色多普勒超声引导肝脏穿刺活检术后疼痛发生例数仅为130例，占5.15%，与2009年以前相比明显下降，常表现为右肩部放射性钝痛、右上腹胀痛、胃脘疼痛等。本组为防止经皮肝脏穿刺活检术患者疼痛采取超声监视下麻醉，当显示针尖接近肝表面被膜时，嘱患者停住呼吸，将1～2 mL麻药喷洒肝表面，此时的麻醉完全到位，达到了麻醉的完全彻底。在局麻的路径上，超声能清晰显示较麻醉前增厚的软组织和局部肝表面呈梭形的无回声或高回声，穿刺针能有效沿着麻醉路径进行穿刺活检，疼痛在10～20 min可自行消失。而未监视下麻醉方法是根据操作者的经验、手感进行的，所以麻醉的部位可能出现3种情况：①未达到肝被膜麻醉；②肝被膜麻醉；③穿过肝被膜进入肝实质麻醉。超声监视下麻醉比未监视下盲麻能明显减少疼痛的发生及缩短疼痛的时间。另外，超声能有效地监视麻醉针尖进入的全过程，重点麻醉部位为肝表面，并且穿刺针能有效沿着麻醉的路径进行穿刺活检，尽可能避免损伤肋间神经及膈神经，也利于防止疼痛的发生，是值得推广的一种减少肝穿刺疼痛的方法。本组为防止经皮肝脏穿刺活检术患者疼痛采取超声监视下麻醉，而且全程超声监视下进行穿刺，麻醉中针尖达到可能引起疼痛的部位时可提前告知患者，消除紧张情绪，减少与精神紧张有关的疼痛（胃脘疼痛等）。

文献报道肝穿刺活检中损伤肺组织发生率为0.4%[2]。本组肝穿刺活检患者中未出现损伤肺组织、贯穿肾脏等并发症，主要原因在于穿刺前的超声准确定位。超声定位以肝脏显示最大范围且避开大血管及胆囊为原则，且进针方向也相当重要，必须超声完全显示进针全过程再击发，进针深度距离肝表面1～2 cm为宜，因入针后活检针还要继续入肝1.5～2.2 cm，所以不宜进针太深以防贯穿肾脏。超声有时不能完全显示清楚肋膈角处的胸膜组织，超声所显示的肋膈角3 cm之内有可能存在胸膜组织，故进针时超声引导针尖入肝表面距离肋隔角需＞3 cm为完全安全，不会损伤肺组织或胸膜腔而引起胸水。

总之，快速活检枪肝穿刺活检对肝脏疾病的诊断具有重要价值，也可以协助评价肝脏损伤严重程度并指导治疗。超声引导下肝穿刺是目前最安全、最可靠的方法，建议临床尽量采用超声引导肝穿刺活检。肝穿刺活检有一定的创伤性，同时也有一定的危险性，操作不当会出现严重并发症。但只要严格掌握好适应证及禁忌证，穿刺在超声引导下进行，便可减少并发症的发生，避免发生危险，达到预期目的[8]

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