张晓钢 刘朝晖 陈东明

广西壮族自治区柳州市柳铁中心医院麻醉科，广西柳州 545007

硬膜外术后镇痛经典方法是使用较低浓度的局麻药联合吗啡，其镇痛效果确切，但副作用较多。本研究采用硬膜外患者自控镇痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）的方法，观察罗哌卡因分别联合等效剂量吗啡、舒芬太尼或地佐辛术后镇痛的效果，探讨副作用更少并且可以取代吗啡的镇痛药物组合，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院知情同意并自愿接受术后PCEA的妇产科手术患者及下肢骨科手术患者共120例，ASAⅠ～Ⅱ级，其中，男 64 例，女 56 例；年龄 16～75 岁；体质量 42～89 kg；手术时间45～135 min。将其随机分为三组：吗啡组、舒芬太尼组、地佐辛组，每组各40例，三组患者的年龄、性别、疾病分布等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入室后开放上肢静脉输液，扩容通常用复方氯化钠注射液500 mL，然后续接羟乙基淀粉氯化钠注射液（或琥珀酰明胶注射液）500 mL。连接多参数监护仪常规监测无创血压、脉搏血氧饱和度、心电图、心率及呼吸。术前用药酌情使用长托宁0.5 mg，选择手术相应脊髓节段施行硬膜外穿刺，向头侧置入硬膜外导管4 cm，用试验量确认硬膜外腔及麻醉平面后，分次注入0.75%左布比卡因10～15 mL，麻醉平面控制在T8以下，90 min后追加局麻药5 mL，麻醉辅助用药为芬太尼+咪达唑仑。各组均采用国产一次性使用镇痛泵，容量100 mL（吗啡组：吗啡5mg+罗哌卡因200mg+生理盐水至100mL；舒芬太尼组：舒芬太尼50 μg+罗哌卡因200 mg+生理盐水至100 mL；地佐辛组：地佐辛5 mg+罗哌卡因200 mg+生理盐水至100 mL），持续剂量2 mL/h，单次按压追加剂量0.5 mL/次，锁定时间15 min。术毕注入PCEA泵内镇痛液5 mL作负荷量，硬膜外导管连接PCEA泵后即开始输注镇痛液，所有患者均留置导尿管24 h，不预防性使用止吐药。

1.3 观察指标及判定标准

术前向患者详细介绍镇痛泵的使用方法和注意事项，以及视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）的使用方法和注意事项。①镇痛效果采用VAS评价：0分为无痛，10分为剧痛，＜3分为优良，3～4分为基本满意，≥5分为差。由专人负责记录术后4、8、12、24 h VAS数值。②观察恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等副作用发生率。③镇痛满意度为患者对镇痛效果的评价：优、良、中、差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，多组间的比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较

三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。各组患者术中麻醉效果满意，血流动力学稳定。

表1 三组一般资料比较（±s）

表1 三组一般资料比较（±s）

组别 年龄（岁） 体质量（kg） 手术时间（min）吗啡组（n=40）舒芬太尼组（n=40）地佐辛组（n=40）43.50±7.72 44.10±8.60 45.50±6.56 59.75±5.05 60.95±4.16 58.15±3.45 88.61±12.13 92.05±11.24 90.38±14.06

2.2 三组PCEA镇痛满意度及VAS评分比较

三组患者术后VAS评分均在4分以下，表现为无痛或轻度疼痛，能够卧床安静休息，不使用其他镇痛药物，镇痛优良率分别为87.5%、95.0%和97.5%，优良率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。各时点VAS评分比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05），见表3。

表2 三组PCEA镇痛满意度评价比较（例）

表3 三组各时点VAS评分比较（±s，分）

表3 三组各时点VAS评分比较（±s，分）

组别 4 h 8 h 12 h 24 h吗啡组（n=40）舒芬太尼组（n=40）地佐辛组（n=40）1.4±1.1 1.5±1.5 1.8±0.9 2.9±1.5 3.3±1.2 3.2±1.3 2.6±0.9 2.9±1.4 3.1±1.8 2.5±1.3 2.9±0.7 2.9±1.6

2.3 三组副作用发生情况比较

副作用以恶心、呕吐和皮肤瘙痒最多见，吗啡组和舒芬太尼组恶心、呕吐发生率分别为35.0%和17.5%，吗啡组有2例患者呕吐严重拒绝继续使用镇痛泵。皮肤瘙痒多发生在术后早期4 h内，持续数小时不等，无皮疹，无抓痕，无需特殊处理。吗啡组与地佐辛组恶心、呕吐、皮肤瘙痒的发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组患者均无呼吸抑制等其他副作用发生。见表4。

表4 三组副作用发生情况比较[n（%）]

3 讨论

术后疼痛是临床上最常见并需要紧急处理的急性疼痛，术后镇痛已引起麻醉、外科以及相关科室医务人员的高度重视，许多安全、有效、连续的镇痛方法和技术正得到迅速发展[1]，术后镇痛已经越来越普及，综合各种外科手术的镇痛要求，国内麻醉学专家[2]提出良好的术后镇痛目标：①充分保证患者安全；②持续有效的镇痛，包括迅速和持续镇痛以及制止突发痛；③清醒镇痛；④制止运动痛；⑤不良反应少；⑥患者满意度高。由于镇痛机制复杂，环节多，没有一种药物可以作用在所有位点，术后多模式镇痛是当代镇痛的主要方式，包括了不同药物的组合，不同镇痛方法的组合，通过多种机制发挥镇痛作用，以获得理想的镇痛效果，并使副作用减少到最小，从而达到最大的效应／副作用比。理论上讲，多模式镇痛是通过联合应用能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药物、区域阻滞和主要作用于外周以抑制疼痛信号触发为目的的非甾体类抗炎药（NSAIDs）而实现的[1-2]。PCEA是经硬膜外使用较低浓度的局麻药联合一些阿片类镇痛药实施术后镇痛，它们分别作用于疼痛传导通路的不同靶点，产生协同作用，增强镇痛效果，延长作用时间，减少各自用药量从而获得更好的镇痛效果，降低药物不良反应。因此，筛选合理的镇痛药，探讨完善多模式镇痛方法，以便为患者提供更加满意的急性疼痛服务[1]，对提高镇痛效果和安全性具有非常重要的意义。

已知阿片类药物的镇痛作用和副作用均是受体作用，与剂量相关[2-4]。多年来，PCEA的镇痛药物以吗啡为主，为μ受体激动剂，其镇痛效果确切，但达到满意镇痛时常伴有恶心呕吐、头晕、嗜睡、缩瞳甚至尿潴留、瘙痒等副作用，不易达到无副作用或轻度副作用条件下的清醒镇痛和运动时镇痛[2]，而且吗啡激动μ受体主要产生脊髓以上镇痛，可引起呼吸抑制、胃肠蠕动减少、心率减慢和药物依赖等不良反应[3-5]；舒芬太尼同为μ受体激动剂，但其分子量小，脂溶性较高，硬膜外给药后其周围脑脊液中舒芬太尼浓度是其血浆浓度的4倍，其镇痛作用往往局限在注射部位的上下几个脊髓节段，不引起延迟性呼吸抑制[2-4]。地佐辛主要激动κ受体产生脊髓镇痛作用，对μ受体具有激动和拮抗双重作用，不产生典型的μ受体依赖，成瘾性小。由于脊髓内存在着κ受体，微量地佐辛和局麻药通过硬膜外腔的扩散作用，经过蛛网膜绒毛吸收至脊髓并与脊髓κ受体结合，从而产生镇痛效果[3,5-6]，在治疗术后疼痛过程中，地佐辛5 mg相当于吗啡5 mg，其作用强度、起效时间和作用持续时间与吗啡相当，并且随着剂量增加镇痛作用增强，但也有封顶效应[6]。

研究认为，舒芬太尼50 μg联合低浓度局麻药PCEA具有镇痛效果好、副作用少的优点[4]。本研究选取三种阿片类镇痛药分别联合低浓度罗哌卡因PCEA，参照传统的吗啡用法用量进行对比观察，发现吗啡5 mg、舒芬太尼50 μg和地佐辛5 mg PCEA各时点的VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），舒芬太尼和地佐辛均能有效缓解术后疼痛，其镇痛效果与吗啡相当，而恶心、呕吐、皮肤瘙痒等副作用发生率以吗啡最高，舒芬太尼次之，地佐辛最低，吗啡组因为恶心、呕吐发生率较高，严重影响了PCEA的效果评价。研究结果显示，地佐辛组PCEA引起患者恶心、呕吐、皮肤瘙痒等副作用发生率等明显低于吗啡组（P＜0.05），由于地佐辛对μ受体的抑制作用，与μ受体相关的副作用如皮肤瘙痒、嗜睡、呼吸抑制等也较少发生，提高了患者术后镇痛的舒适度，又由于地佐辛镇静作用轻微，降低了呼吸抑制的风险，用于术后镇痛具有更大的优越性，尤其对老年患者的术后镇痛更加安全[5,7]。患者的镇痛满意度以地佐辛最高，舒芬太尼优于吗啡，可以替代吗啡，地佐辛成为目前术后镇痛较理想的药物之一[7-9]。

手术类型可以是预测术后疼痛程度和止痛药用量最重要的因素之一，一般认为不同的手术类型对组织损伤程度不同，如骨损伤后疼痛重于软组织损伤，导致最严重的术后疼痛的手术是关节矫形术、开胸和开腹手术[1]。研究报道显示[3]，地佐辛10 mg与低浓度局麻药组合PCEA镇痛效果更加确切，患者更为满意，使用地佐辛15 mg则副作用明显增加，镇痛满意度下降。

综上所述，舒芬太尼和地佐辛用于PCEA镇痛效果与吗啡相当，而地佐辛副作用更少，具有更高的安全性和镇痛满意度，可以替代吗啡，建议临床选用。

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