关坚红 余仲苟 张琼仙

广东省开平市中心医院神经内科，广东开平 529300

进展性脑梗死是指发病后经治疗仍然进行性加重，直至出现严重的神经功能缺损的脑梗死。一般在发病后6 h～1周内进展，是急性脑梗死中最为常见而严重的临床亚型，占全部脑梗死患者的26%～43%[1]，是一种难治性脑梗死，病死率及致残率非常高，因此积极探索治疗进展性脑梗死的方法具有非常重要的意义。笔者应用依达拉奉联合低分子肝素钙治疗进展性脑梗死疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例均来自我院2010年1月～2011年12月住院患者，共入选72例，随机分为两组，每组各36例。治疗组男 19 例，女 17 例，年龄 38～72 岁，平均（57.5±7.7）岁；对照组男 16 例，女 20例，年龄 40～74 岁，平均（58.6±6.5）岁。 两组性别、年龄、危险因素（高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、吸烟）等一般资料和梗死部位、梗死面积等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例选择

所有病例均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制订的诊断标准[2]，且符合下列条件：头颅CT或MRI确诊为脑梗死，排除混合性卒中、出血性脑梗死，且发病后6 h～1周内，神经功能缺失症状逐渐加重，实验室检查血小板计数、凝血功能均正常，无应激性溃疡或其他出血性疾病以及严重的心、肺、肝、肾功能不全。

1.3 方法

两组患者均予常规控制血压、血糖、抗血小板以及降脂（稳定斑块）的基础治疗。治疗组患者在基础治疗以外加用依达拉奉30 mg+生理盐水100 mL，静脉滴注，2次/d，共14 d，低分子肝素钙注射液0.4 mL，脐周皮下注射，1次/12 h，共7 d；对照组应用常规综合治疗。

1.4 疗效判定标准

①神经功能缺损指标采用美国国立卫生院卒中量表评分（NIHSS），于治疗前及治疗14 d后各进行一次评分。基本痊愈：NIHSS减少91%～100%；显著进步：NIHSS减少46%～90%；进步：NIHSS减少 18%～45%；无效或恶化：NIHSS减少17%以内或者死亡。总有效为基本痊愈和显著进步、进步患者总和。②两组患者于治疗前后分别行肝肾功能、血小板计数、凝血功能测定。③治疗期间定期复查头颅CT/MR，并注意其他部位出血情况，同时密切观察可能与用药有关的不良反应及出现的意外事件，以观察药物安全性。

1.5 统计学方法

采用SPSS 11.0软件包，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用 t检验，计数资料采用 χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后神经功能缺损程度评分比较

与治疗前比较，两组治疗14 d后NIHSS均显著降低（P＜0.05）；与对照组比较，治疗组NIHSS显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后神经功能缺损程度评分比较（±s，分）

表1 两组患者治疗前后神经功能缺损程度评分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，☆P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组对照组36 36 27.89±7.51 27.66±7.48 14.35±11.22☆*19.41±10.99☆

2.2 两组治疗后临床疗效比较

治疗组患者经治疗后基本痊愈率和总有效率均显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗后临床疗效比较（例）

2.3 不良反应

治疗组2例注射低分子肝素钙部位出现瘀斑，考虑与压迫时间短有关，疗程结束后瘀斑逐渐消退。两组患者治疗前后检测肝肾功能、血小板计数、凝血功能等，除治疗组1例复查转氨酶稍升高，停药1周后复查恢复正常，其余均无明显异常改变。复查头颅CT未见梗死灶出血，没有因不能耐受而中断治疗的病例。

3 讨论

3.1 进展性脑梗死的发病机制

进展性脑梗死则是急性脑梗死中最严重的临床亚型。有关研究发现，进展性脑梗死的发病机制主要有以下几种：①病理生理学机制：如血栓本身在原位向前或向后延伸，或栓子继续脱落造成新的血管闭塞；②血流动力学机制：缺血区灌注下降、侧支循环供血不足和进展性微循环衰竭，使缺血性半暗带转化为不可逆损伤，以及缺血损伤区周围的正常脑组织加入到半暗带内；③生化机制：脑梗死时，兴奋性氨基酸毒性和氧自由基可造成神经元损害，炎性介质还可造成微循环障碍[3]。同时血液中凝血因子改变，如血栓素 A2（TXA2）、NO、内皮素等改变使血液自凝进一步加快进展性脑梗死的发展，如并发感染、水电解质紊乱、酸碱平衡失调可使症状进一步加重[4]。而进展性脑梗死后发生缺血再灌注早期，自由基通过以下途径生成增多：①通过血管内皮细胞的黄嘌呤氧化酶途径产生自由基；②激活的白细胞经NADPH氧化酶途径产生自由基；③线粒体细胞色素氧化酶系统单电子还原生成氧自由基增多；④体内清除自由基能力下降。自由基增多是引起细胞调亡的主要原因，因此加强自由基清除、减少自由基过度生成和自由基造成的再灌注损伤、保护血管内皮功能、及时纠正凝血与纤溶间的推移失衡是治疗进展性脑梗死的重点。

3.2 依达拉奉和低分子肝素钙在药理方面的作用

依达拉奉的化学名是3-甲基-1-苯基-2-吡唑啉-5-酮，是一种新型的自由基清除剂和抗氧化剂，可抑制黄嘌呤氧化酶和次黄嘌呤氧化酶的活性，刺激前列环素的生成，减少炎性介质白细胞三烯的生成，降低羟自由基的浓度，抑制缺血性脑水肿，缩小梗死体积，改善神经功能。实验表明，依达拉奉可有效清除羟自由基，抑制过氧化损害，减轻神经细胞和血管内皮细胞的损伤[5]。同时有研究表明，进展性脑梗死患者存在着明显的高凝状态也是缺血性脑血管病的发生发展的重要环节，这为进展性脑梗死的抗凝治疗提供了有力的证据[6-7]。低分子肝素钙是一种新型的抗血栓形成药物，对于血栓性栓塞性疾病的预防具有显著作用[8]，由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成。它具有很高的抗凝血因子Ⅹa（97 U/mL）活性和较低的抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性（30 U/mL），这两种活性比是3∶2。在推荐剂量下使用，低分子肝素不延长出血时间，不显著改变APTT，不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合，同时在发挥抗栓作用时，出血的可能性较小。

2010年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》指出，依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示，依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局，并且安全。同时由于依达拉奉和低分子肝素两种药物药理作用不同，二药合用能相互协同，且无明显不良反应。本研究结果表明，依达拉奉联合低分子肝素钙治疗进展性脑梗死疗效显著，安全可靠。

[1]曹文英，谷雄荣，唐惠祥，等.依达拉奉联合低分子肝素治疗急性进展性脑梗死 86 例临床观察[J].中国当代医药，2011，18（11）：29-30.

[2]中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.

[3]Thanvi B，Treadwell S，Robinsondeter T.Early neurological deterioration in acute ischaemic stroke，lpredictors，mechanisms and management[J].Postgrad Med J，2008，84（994）：412-417.

[4]王洪新，马春花，吴新华，等.进展性脑卒中的多因素分析[J].滨州医学院学报，2003，26（3）：407.

[5]邢海波，李刚.依达拉奉多器官保护作用及其机制的研究新进展[J].中日友好医院学报，2006，20（5）：305.

[6]房淑欣，吕涌涛，芦璐.急性脑梗死患者凝血、抗凝及纤溶功能的临床研究[J].中风与神经疾病杂志，2006，23（3）：331-332.

[7]卜淑芳，尹帅领.依达拉奉联合低分子肝素钙治疗进展性卒中临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11（9）：122-123.

[8]薛战尤，李祯，刚书成，等.依达拉奉联合低分子肝素钙治疗进展性脑梗死疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13（17）：24-25.