陈先德 王 朔

1.山东省曹县县立医院内科，山东曹县 274400；2.华中科技大学同济医学院附属精神卫生中心中西医结合病区，湖北武汉 430022

伴随我国人口结构老龄化，脑卒中的发病率逐年上升。近年来，由于医疗水平的提高，脑卒中的死亡率有了明显下降，但大多数患者遗留不同程度的神经功能障碍。卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是脑卒中的常见并发症之一，主要表现为情绪低落、兴趣丧失、睡眠障碍等。近年来，越来越多的研究表明，卒中后抑郁往往伴有不同程度的社会功能受损。而国外研究发现音乐治疗在卒中后抑郁患者治疗过程中起到了积极作用，在提高临床疗效的同时改善患者的社会功能，但国内相关报道较少。现对在曹县县立医院就诊的卒中后抑郁患者进行音乐治疗，观察其临床疗效，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1～6月在曹县县立医院就诊的的患者，共登记符合研究标准的卒中后抑郁患者98例，将其随机分为两组，即音乐治疗组和对照组各49例。入组标准：患者年龄 ≥18岁；符合ICD-10卒中后抑郁诊断标准；排除卒中后抑郁以外的其他疾病；汉密尔顿抑郁量表（HAMD）≥17分；患者和法定监护人知情同意，签署书面知情同意书。排除标准：伴有其他严重躯体疾病；有抗抑郁药药物过敏史。98例入组患者中有3例因中止治疗等原因脱落，全程完成研究者95例。其中音乐治疗组49例，男30例，女19 例，年龄 49～75 岁，平均（62.7±5.8）岁。 对照组 46 例，男28 例，女 18 例，年龄 52～73 岁，平均（61.8±6.1）岁。 两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

音乐治疗组在抗抑郁剂常规治疗的同时进行音乐治疗，音乐治疗采取感受式治疗和参与式治疗相结合的方式。由主管音乐治疗的专业技术人员根据患者的具体情况开出“音乐处方”，每日1次，每次l h，8周为1个疗程。对照组不做音乐治疗，只做抗抑郁剂常规治疗。在治疗前和治疗8周末对受试人群分别进行HAMD、席汉残疾量表（SDS）评分。研究开始前对研究人员进行量表一致性培训。

1.3 观察指标

音乐治疗：通过有针对性地欣赏、演唱、演奏、学习某种乐器，与治疗医生进行交流等不同方式取得疗效。治疗曲目宜选取兴奋、活泼、激情、欢乐类为主，柔和优美音乐为辅。患者主要通过欣赏后产生的情绪情感的变化及各种联想活动而达到治疗目的。HAMD是由Hamilton编制，是临床上评定抑郁状态时应用的最为普遍的量表[1]。共17项，每项依据症状由轻到重采取0～4分的5级评分法。总分＜7分为正常；总分在7～16分表示轻度抑郁；总分在17～24分为中度抑郁；总分＞24分为严重抑郁。疗效以HAMD减分率评定分为4级，＜30%为无效，30%～49%为有效，50%～69%为显效，≥70%为痊愈。以有效以上为治疗有效。SDS分为工作或学习、社会生活、家庭责任3个维度，每个维度按照症状由轻到重评为0～10分，总体功能损害为3项得分的总和[2]。

1.4 统计学方法

建立Epidate 3.1数据库，病例记录表采用双份录入，核查完毕后转换为SPSS格式，数据分析使用SPSS 20.0统计软件。计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，正态分布计量资料采用独立样本t检验，非正态计量资料采用u检验，检验水准α=0.05，双侧检验。计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体疗效评价

治疗结束时音乐治疗组与对照组的有效率（痊愈+显效+有效）分别为89.80%和84.78%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 两组疗效比较（例）

2.2 治疗前后汉密尔顿抑郁量表（HAMD）总分比较

治疗前音乐治疗组和对照组HAMD总分无差异（P＞0.05），治疗后两组患者HAMA总分均显著低于治疗前（P＜0.05）；8周末音乐治疗组总分与同期对照组比较有差异（P ＜ 0.05）。 见表2。

表2 治疗前后两组HAMD评分与SDS评分比较（±s，分）

表2 治疗前后两组HAMD评分与SDS评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与同期对照组比较，ΔP＜0.05

组别 时间 HAMD评分 SDS评分音乐治疗组对照组治疗前8周末治疗前8周末28.7±4.8 10.2±4.9*Δ 29.1±4.6 14.0±5.1*21.98±5.26 10.18±3.28*Δ 22.05±4.88 13.14±3.69*

2.3 席汉残疾量表（SDS）评分比较

治疗前两组席汉残疾量表（SDS）评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组SDS评分较治疗前显著改善（P＜0.05），8周末后两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

3 讨论

脑卒中为人类主要死因之一，具有高发病率、高致残率、高死亡率的特点。近年来，随着医疗技术的进步，脑卒中的死亡率有了明显的下降，但脑卒中遗留下的并发症又提出来新的挑战[3-4]。卒中后抑郁是脑卒中常见并发症之一，国外资料显示卒中后抑郁发生率为36%，国内报道卒中后抑郁发生率为34.2%[5]。卒中后抑郁可能导致患者参与治疗的主观依从性降低，言语能力及认知功能下降，社会功能丧失，从而增加致残率及死亡率。因此，早期诊断及治疗卒中后抑郁尤为重要[6]。

国外相关研究发现音乐治疗可以提高卒中后抑郁临床疗效，改善患者社会功能[7]。音乐治疗以心理治疗的理论和方法为基础，运用音乐特有的生理、心理效应，使求治者在专业技术人员的参与下，通过各种专门设计的音乐行为，经历音乐体验，达到消除心理障碍，恢复或增进心身健康的目的。已在各种疾病的康复中得到广泛应用且效果显著。

本研究显示音乐治疗组（89.80%）总体有效率高于对照组（84.78%），音乐治疗可以提高卒中后抑郁治疗的效果，音乐治疗组HAMD减分率与对照组比较有差异（P＜0.05）。原因可能在于音乐治疗可以改善患者的抑郁情绪，增强主观意志活动，调动患者的积极性，激发患者的情绪，增强患者的自信心，提高应激能力[8-10]。

本研究显示音乐治疗可以显著改善卒中后抑郁患者的社会功能，治疗8周后两组患者SDS总分均显著低于治疗前（P＜0.05），8周末音乐治疗组SDS总分与同期对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。社会功能是评价临床疗效的重要指标，患者社会功能恢复也是治疗的最终目的。相关研究提示音乐治疗可以改善卒中后抑郁患者社会功能的作用机制体现在生理和心理两方面。在生理方面，音乐可以抑制肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌[11]，诱导外周生成和释放一氧化氮[12]，还可上调疼痛患者的内啡肽水平，下调正常人的内啡肽水平[13-14]，上调褪黑激素的水平[15]等。而音乐的心理效应可能是通过伏核与腹侧被盖区多巴胺的释放产生[16]，心理状态的改变可能是音乐治疗心理性疾病的基础。

综上所述，音乐治疗联合抗抑郁剂治疗卒中后抑郁较单用抗抑郁剂治疗效果更显著，能有效改善患者的社会功能，提高生活质量。但本研究也存在一定缺陷，比如样本量较小、研究时间较短等，上述结论有待进一步随访加以验证。

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