王 永

解放军第三〇九医院神经外科，北京 100091

颅骨缺损常见于颅骨粉碎性骨折或颅脑手术造成的医源性缺损[1-2]。去骨瓣减压术是颅脑损伤治疗的常用方法之一，术后减压窗明显膨出是较为常见的并发症，严重影响了患者的预后[3-5]。早期颅骨修补术可以改善患者的临床症状，恢复颅腔生理完整性，大幅减低死亡率[6-8]。为了探讨去骨瓣减压术后减压窗明显膨出患者的早期颅骨修补的临床疗效，我院选取52例去骨瓣减压术后减压窗明显膨出患者采用不同时间段的颅骨修补术进行对比研究，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2008年2月～2011年2月收治的去骨瓣减压术后减压窗明显膨出患者52例，其中，男34例，女18例；年龄 28～53 岁，平均（39.1±14.6）岁。 入选标准：经脑部 CT 检查可见脑积水引起的减压窗明显膨出，伴有不同程度的意识障碍、认知功能障碍、反应迟钝、头昏头痛、肌张力升高等症。排除患有先天性智障、精神疾病、长期饮酒、视力听力障碍患者。采用术后常规颅骨修补（≥6个月）治疗患者26例为对照组，采用早期颅骨修补（＜6个月）治疗患者26例为观察组。两组患者间一般资料（性别、年龄等）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者的手术方法均为颅骨修补术，对照组为常规方法颅骨修补术（即去骨瓣减压术后6个月以上再次手术），观察组为早期颅骨修补术（即去骨瓣减压术后6个月以内手术），所选患者均先行脑室腹腔分流术，待减压窗回落至正常后，行颅骨修补术。手术方法如下：

1.2.1 脑室-腹腔分流术 术前确定脑脊液细胞数、蛋白等正常，选取原手术切口对侧的额角或枕角为穿刺点，确定穿刺深度与角度，将分流管的脑室端穿刺进侧脑室枕角或额角，成功后固定并释放脑脊液，从患者的剑突下腹部取正中切口，沿皮下隧道把分流管向上导入头部的切口处，确保通畅后，连接分流管脑室端、腹腔端、分流阀并以丝线固定，将腹腔段送进腹腔的右下腹后关腹，使用抗生素生理盐水冲洗患者头部创面，缝合切口。

1.2.2 颅骨修补术 一般均于脑室-腹腔分流术后1周左右行颅骨修补术，沿原切口切开头皮，在分离头皮与假性硬脑膜时务必注意保护之，避免假性硬脑膜破损，如有破损，则必须严密缝合或修补。头皮剥离后，充分显露骨缘。放置事先塑形的钛网，螺丝钉固定。骨窗中心硬脑膜悬吊，以防止发生硬膜下积液。皮下可放置引流管。术后处理：根据患者的引流情况，于术后1～2 d拔管，无需加压包扎创面。于去骨瓣减压术后2周和颅脑创伤后15个月对患者进行GOS评分、KPS评分。于颅脑创伤后15个月对患者进行认知功能评分。

1.3 观察指标

GOS评分、KPS评分、认知功能评分、住院康复情况（高压氧治疗、针灸治疗）、并发症情况（颅内感染、皮下积液）。

1.4 评分标准

GOS评分标准[4]：总分为 5分，1～5分为死亡、植物生存、重度残疾、轻度残疾、恢复良好，分数越高，预后越好。KPS评分标准[4]：总分为 100 分，0～100 分为死亡、重危、病重、生活严重不能自理、生活不能自理、常需人照料、生活能大部分自理、生活可自理、勉强可进行正常活动、能进行正常活动、正常，分数越高，预后越好。认知功能评分标准[9]：总分30分，分为定向、记忆、命名、视空间和执行能力、语言、注意、抽象思维7个维度，总分小于26分为认知功能障碍。

1.5 统计学方法

所有数据资料均采用SPSS 16.0统计学软件进行处理。计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的预后情况比较

去骨瓣减压术后2周，观察组GOS评分、KPS评分高于对照组，但差异均无统计学意义（均P＞0.05）。颅脑创伤后15个月观察组GOS评分、KPS评分明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。颅脑创伤后15个月的GOS评分、KPS评分均明显高于去骨瓣减压术后2周，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的预后情况比较（±s，分）

表1 两组患者的预后情况比较（±s，分）

注：与对照组去骨瓣减压术后2周比较，#P＜0.05

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2.2 两组患者的康复治疗比较

观察组住院康复人数、针灸人数均多于对照组，观察组高压氧治疗超过20 d人数少于对照组，但差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者的康复治疗比较[n（%）]

2.3 两组患者的认知功能评分和并发症情况比较

观察组认知功能评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组并发症发生率低于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者的认知功能评分和并发症情况比较[n（%）]

3 讨论

颅骨修补术是目前治疗颅骨缺损的主要方法，手术可以明显改善患者的临床症状，恢复颅腔的正常生理状态，但也会带来一些并发症，例如颅内压升高、继发脑水肿等。重度颅脑损伤和高血压患者术后发生减压窗明显膨出的几率较高，膨出的脑组织嵌压减压窗骨缘会造成尚有功能的脑组织进一步损害，不利于神经功能的恢复，及早解除患者脑组织的膨出状态是改善患者预后的关键[3]。常规颅骨修补术多于术后6个月以上进行，以确保患者在去骨瓣减压术后脑表面的假性硬脑膜完整，但这样使患者颅腔较长时间出院不完整状态，对于脑功能的恢复不利[4]。

早期颅骨修补可使用钛合金材料，具有强抗压能力，抗拉强度也在皮骨质与松骨质之间，相当于人体的骨组织，组织相容性较好。术中要注意严格掌握患者的手术适应证。由于早期患者的脑表面纤维结缔组织膜不致密，皮瓣也较薄，剥离皮瓣时容易发生脑脊液漏，因而术中切勿牵拉皮瓣。对患者的减压窗中心位置硬膜要给予悬吊，防止术后发生硬膜外积液，可放置引流管。早期颅骨修补可以良好恢复患者的颅腔形态，有利于患者恢复正常的颅内压和脑的正常生理功能。

本研究表明，去骨瓣减压术后2周时，观察组GOS评分、KPS评分略高于对照组，在早期患者的预后差异不明显。颅脑创伤后15个月时，观察组GOS评分、KPS评分明显高于对照组，颅脑创伤后15个月的GOS评分、KPS评分均明显高于去骨瓣减压术后2周，说明早期颅骨修补患者术后的远期疗效显著，明显好于常规颅骨修补术，越早进行治疗，越易控制病情发展，患者术后恢复也较好。观察组住院康复人数、针灸人数均多于对照组，观察组高压氧治疗超过20 d人数少于对照组，说明早期颅骨修补患者的临床症状改善较好，症状明显减轻。观察组认知功能评分明显高于对照组，说明早期颅骨修补明显改善了患者的脑部血供，加速了脑部功能的恢复，认知功能改善最为明显。观察组并发症发生率略低于对照组，早期颅骨修补较早控制了患者的病情发展，严格掌握患者的手术适应证在一定程度上减少了颅内感染和皮下积液等并发症的发生。

综上所述，早期颅骨修补可以明显改善去骨瓣减压术后减压窗明显膨出患者的临床症状，恢复颅腔的生理完整性，提高患者的认知功能，严格掌握患者的手术适应证可以明显改善患者的预后，是一种安全有效的治疗方法，值得临床推广使用。

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