姚秀蕾 肇 毅 姚志勇 王 水▲

1.南京医科大学附属明基医院超声诊断科，江苏南京 210024；2.南京医科大学第一附属医院普外科，江苏南京 210029

影像技术的不断进步使得直径＜2 cm的乳腺癌的发现率不断提高，但由于肿块小，通常在B超显示下缺乏明显的肿瘤特征，尤其是位于乳头、乳晕区及比较丰满的乳腺后方肿块，临床较难触及，易于忽视或误诊，是女性健康的潜在威胁，如何早期发现及准确诊断，是进一步改善早期乳腺癌患者预后的关键[1-3]。在此，笔者选择2008年1月～2010年12月间因健康体检、乳腺胀痛不适或乳头溢液来我院就诊，临床触诊未发现肿块，B超下疑似乳腺癌的患者中，采用B型超声确定肿块部位后，在超声引导下行粗针穿刺活检技术（ultrasound guide core-needle biopsy，USCNB），鉴别肿块的良恶性后，与术后治疗和随访结果做一比较，回顾性分析对直径＜2 cm的疑似乳腺癌的肿块行USCNB以明确诊断的实用价值。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月1日～2010年12月31日间在南京医科大学附属明基医院及附属江苏省人民医院住院的，因超声检查怀疑恶性，但缺乏病理学依据的疑似Ⅰ期乳腺癌患者216例，共245个病灶行USCNB和手术切除活检。患者年龄28～74岁，平均46.73岁，其中有乳腺癌家族史23例；肿块单发者173例，并发良性肿块者38例；为多发恶性肿块者5例；恶性肿块位于左乳120例，右乳96例；其中外上象限76例，外下象限49例，内下象限35例，内上象限31例，乳晕区22例，多发肿块位于不同象限者3例。

1.2 仪器与材料

Toshiba Xario SSA-660A彩超仪（探头频率 7.5～14 MHz），美国Bard公司产Magnum活检枪，16G Tru Cut活检针。无菌纱布、0.5%碘伏溶液及10%甲醛溶液。

1.3 USCNB操作方法

患者仰卧位，充分暴露乳房，碘伏溶液常规消毒皮肤、铺巾，无菌手套包裹探头，超声检查发现病灶并定位，1%利多卡因行局部浸润麻醉，肿块经超声定位，横切面上，明确穿刺针在肿块内，在助手推压下穿刺3～5针，平均3.23针，操作结束后压迫瘤区10 min。将切下的组织切开后，部分送快速病理，部分放入10%甲醛溶液中固定待常规病理检查。见图1。

1.4 观察指标

本研究根据肿块大小设立不同的观察组，其中肿块直径＜ 0.5 cm 者 37例，0.5～1.0 cm 者 58例，1.1～1.5 cm 者 56例，1.6～2.0 cm者94例。比较USCNB对不同大小病灶的取材成功率、病理诊断和手术后标本的病理诊断符合率，诊断准确率和肿块大小的关系。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对实验数据进行分析，平均资料数据以均数±标准差（±s）表示，计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声图像表现结果

216例患者共取得245个病灶，直径0.4～2.0 cm，平均1.35 cm，其中肿块形态欠规整者83例，边界不清者57例，肿块内呈实性低回声者62例，混合性回声者18例，中高回声者40例，纵横比＞1者21例，内见微钙化者22例，内见血流显示者128例。

2.2 USCNB与手术切除活检病理结果比较

245个病灶中经USCNB取材成功206例，共231个病灶，成功率为94.3%（231/245），USCNB病理诊断浸润性导管癌132例，其中6例手术切除活检病理诊断为浸润性导管癌合并浸润性小叶癌；另有3例合并其他病变，其中合并粘液癌1例，囊性增生2例；USCNB病理诊断为浸润性小叶癌41例，术后常规发现并发其他病变的2例；经USCNB病理诊断为乳腺癌11例，手术后病理确诊为浸润性导管癌10例，另1例为小叶原位癌。1例USCNB诊断乳腺癌合并炎性病变，术后诊断为髓样癌；1例经USCNB证实为弥漫性大B细胞淋巴瘤；6例USCNB病理诊断为纤维腺瘤样增生及3例为囊性增生病例中，手术后病理各有1例为纤维腺瘤及乳腺导管扩张合并炎症；7例因取材不满意仅对细胞成分进行了描述性诊断，术后病理确诊为浸润性导管癌4例，浸润性小叶癌2例，黏液癌1例；4例导管上皮内瘤变患者术后病理诊断为导管原位癌2例，导管内癌合并微浸润2例。误诊及未明确诊断共11例，均发生在直径＜0.5 cm的肿瘤患者，与直径＞0.5 cm肿块组比较，诊断准确率差异有统计学意义（P＜0.05），但所有USCNB病例与外科术后常规病理比较，在诊断的准确率方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 肿块直径对穿刺肿块确诊率的影响[n（%）]

2.3 USCNB对不可触及的乳腺肿瘤诊断的敏感性及特异性

216例患者中215例接受手术治疗，切除恶性者乳腺部分包括针道，术后病理检查均无针道播散（0/197）。结果中有7例描述性诊断、11例定性诊断，其余病例均得到明确的组织病理学诊断。USCNB与手术切除病理结果一致的病例为91.7%（188/206），在恶性病变中，USCNB诊断准确率为94.4%（186/197），与柳剑英等[2]报道的结果相近。以手术切除病理结果为标准，USCNB可疑恶性为阳性标准，USCNB的敏感性为 87.0%（188/216），特异性为 91.2%（197/216）。因USCNB出现误诊4例，无长期延误治疗者；因穿刺确诊后，手术时间平均为（1.82±0.17）h，与未能确诊的病例平均手术时间（2.37±0.33）h相比，明显缩短（P＜0.05）；因穿刺确诊改变手术方式及麻醉方式的有24例，患者总受益率为95.3%（206/216）。

3 讨论

对于疑似恶性的乳腺肿块，术前定位的方法很多，然而，有22%～30%恶性病灶仅能通过超声发现[4]。因此，超声检查作为乳腺疾病的常规检查手段，其临床应用有着不可替代的优越性，尤其是近年来超声光散射成像技术、超声造影、彩色多普勒血流显像等技术的应用[5]，使得直径＜1 cm的肿块在检查时多可发现及鉴别，但大多数情况下定性诊断仍有困难，USCNB可以直接获取病变组织标本，得到确定的病理诊断[6]，为确定麻醉及手术方式及后继治疗方案提供依据，有助于手术过程中准确地找到病灶并切除，缩短手术中等待时间[1，6-9]，而且操作难度不大，费用相对低廉[7-9]，又能避免乳腺良性病变手术活检对女性形体的损害[1，7-10]，满足女性尤其是年轻女性对形体美的追求。

尽管USCNB的应用较手术切除活检有上述诸多优势，但多种因素影响这种活检方式的结果判定。其中最值得临床上关注的是USCNB用于乳腺癌的诊断有一定的低估率[1-2，11-13]，Shin 等[12]总结的低估率在 13%～30%。有学者认为，USCNB组织学低估与肿块大小及病理类型有关[1-2，11-13]，Plantade等[13]对2 233例乳腺肿块的活检研究显示，病变的组织学低估率与患者年龄和肿块大小相关，当年龄＜50岁及肿块直径＞1 cm时，组织学低估率增高。本研究中的病灶最小直径为4 mm，在超声引导下能清晰显示肿块，取材可获得充足的病理学诊断，但存在着需较多的穿刺次数和取材不能明确诊断的可能性；在笔者的研究中却发现直径＞0.5 cm的肿块较少出现组织学低估。本研究中，4例出现组织学低估的肿块直径均＜0.5 cm，USCNB结果为导管上皮内瘤变，术后病理结果上升为导管原位癌及导管内癌合并微浸润。 在其他一些研究中也有相近的结果[1-2，11，14]：上皮内瘤变，原位癌和早期浸润癌的CNB诊断正确率较低。这与Plantade等[13]认为直径＞1 cm肿块的低估率升高不符，笔者认为其组织学低估与肿块直径小、活检针不易捕捉有关，而东方女性的乳腺密度高，体积小，对操作者影响小，肿块大有利于操作。

也有研究表明，活检的次数影响病理组织学结果[3，6，8]。Tamaki等[6]认为穿刺4次取得的标本和手术取得的标本，其病理组织学检查结果能够100%吻合。Bolivar等[3]报道USCNB行 1～4针的阳性诊断率分别为 73.5%、88.0%、94.0%和97.5%，建议每例病灶不得少于3针。本研究中每例病灶在不同方向取材3～5针，成功率达95.0%以上，均得到肯定的病理诊断。笔者的经验是肿块经超声定位时，在横切面上要明确穿刺针在肿块内中心位置，尤其是直径小的肿块行第1针活检时。如取材完整，3针所取标本即能获得充足的病理学诊断。

考虑到USCNB存在一定的组织学低估率及上皮易位、假阴性率[7，15-16]等情况，在本组研究中，还是注意穿刺部位应在考虑手术切除的范围内以避免针道种植转移的危险。对USCNB未能确诊及诊断为非典型增生或原位癌的病例，进一步作手术活检。术后对良性病例进行短期的密切随访，笔者要求患者2年内门诊随访复查，把握患者的疾病进展及转归，确保无误诊误治患者。只有结合患者病情，操作者充分把握USCNB的优越性和不足之处，积极学习本学科的先进技术，注意不同检查手段的优势互补，才能使USCNB在超声可显示的乳腺隐匿性病灶的诊疗中充分发挥优势，进一步提高乳腺疾病超声诊断水平。

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