徐海佳 刘 平 鹿庆华 (山东大学第二医院心内科，山东 济南 250033)

代谢综合征(MS)各组分腹性肥胖、高血压、高血糖、高甘油三酯(TG)或低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，都是预测心血管疾病(CVD)危险的独立发病因素，而且MS能够放大高血压等各单个组分相关的心肾损害。有研究表明，MS发生与交感神经活动的过度激活有关〔1〕。作为交感神经激活的主要指标之一心率在MS中升高〔2〕。然而静息心率(RHR)是否与MS的靶器官损害(TOD)相关，是否能作为评价MS预后的指标，尚未见类似报道。

1 资料与方法

1.1 研究对象 264例老年MS患者均为2006年12月至2010年4月山东大学第二医院门诊或住院的患者，主要来自山东各市县区和山东周围的各省市(河北、河南、江苏、山西和天津等)，男140例，女124例，年龄60～84〔平均(68.19±7.44)〕岁。MS诊断标准采用2005年IDF的新定义:腹性肥胖(中国人男性腰围≥90 cm，女性≥80 cm)，加上以下4项因素中的任意2项:TG ＞1.7 mmol/L;HDL-C减低(男性 ＜1.0 mmol/L、女性 ＜1.3 mmol/L);血压升高:收缩压(SBP)≥130 mmHg或舒张压(DBP)≥ 85 mmHg;空腹血糖(FPG)≥5.6 mmol/L，或已经诊断为2型糖尿病。

1.2 研究方法

1.2.1 体格检查 血压测量采用校正的标准台式水银血压计(上海医疗设备厂产品)，测量前至少休息5 min，测3次右上臂肱动脉血压。以Korotokoff第1音为SBP，第5音为DBP，两次测量间隔至少2 min，取平均值。脉压(PP)=SBP－DBP。要求受试者穿内衣、脱鞋、免冠、垂直站立姿势，测量身高、体重。在腋中线髂骨上缘和第12肋下缘连线的中点测量腰围，在股骨粗隆水平面上测量臀围。计算体重指数(BMI)和腰臀比(WHR)。

1.2.2 RHR的测量 所有受试者均在安静环境下平卧5 min，用三导心电图机(瑞士Schiller AT-1)记录标准12导联心电图。选长Ⅱ导联，描记10个心动周期，用平均R-R间期计算出RHR。

1.2.3 超声检查 采用美国HP5500型彩色超声仪，患者取45°～90°左侧卧位，平静呼吸。M型和B型超声心动图测量左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、室间隔厚度(IVSD)、左室后壁厚度(LVPWD)以及左室射血分数(LVEF)来计算左室重量(LVM)。左室重量(LVM)(g)=0.8×〔1.04(IVSD+LVEDD+LVPWD)3－LVEDD3〕+0.6。体表面积(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×体重(kg)－0.152 9。左室重量指数(LVMI，g/m)=左室重量(LVM，g)/体表面积(BSA，m2)。在同步心电图记录的R波顶端冻结患者颈内、颈外动脉分叉处颈总动脉的二维超声图像，分别测量双侧颈总动脉前、后壁共3个心动周期的内膜-中膜厚度(IMT)、颈总动脉分叉处内径(CAD)，取其平均值。

1.2.4 影像学检查 使用美国GE公司生产的Hispeed螺旋CT或德国Simens公司生产的1.5 T MRI，扫描头颅是否并发脑梗死，必要时强化处理。

1.2.5 化验室检查 晨起留24 h尿，甲醛防腐，测24 h尿量。使用美国Bayer公司生产的DCA2000分析仪。用快速免疫比浊法测量尿微量白蛋白及常规生化法测定肌酐(Cr)，计算出24 hMAU和 CCr。CCr按如下公式计算:(男性)CCr(ml/min)=(140－年龄)×体重(kg)/72×Cr(mg/dl)，或(女性)CCr(ml/min)=(140－年龄)×体重(kg)/85×Cr(mg/dl)。空腹测量FPG、TC和TG。

1.2.6 分组 按静息心率的不同水平分为RHR1组:＜65次/min，RHR2 组:65次/min≤ RHR ＜75 次/min，RHR3组:75次/min≤RHR＜85次/min，RHR3组:RHR≥85次/min四组。分别比较各组间所测量的不同参数。

1.3 统计学处理 采用SPSS12.0统计学软件进行分析，数据以±s表示。多组均数之间比较采用方差检验。两变量间相互依存关系采用偏相关分析。多变量采用非条件Logistic回归分析。

2 结果

2.1 老年MS患者RHR与一般情况的关系 表1显示不同RHR分组间的均数比较:患者的年龄、病程在各组之间无统计学意义(P＞0.05)。患者的 FPG、TC、Cr、TG、SBP 和 PP 在各组之间均有统计学差异(P＜0.05或P＜0.01)。患者的腰围、WHR、FPG、TC、TG、Cr、SBP 和 PP 在 RHR4组与 RHR1 ～RHR3组之间有统计学差异(P＜0.05或P＜0.01);患者的BMI、腰围、WHR、FPG、TC、TG、Cr、SBP 和 PP 在 RHR3 组与 RHR1 组和RHR2组之间有统计学差异(P＜0.05或P＜0.01)。

2.2 不同RHR分组间靶器官损害的各项参数比较 表2显示除了RHR2与RHR1两组之间比较外，各项参数的均数比较在其余各组之间均有显著的统计学差异(P＜0.01)。

表1 四组一般情况比较(±s)

表1 四组一般情况比较(±s)

与RHR1组比较:1)P＜0.05，2)P＜0.01;与 RHR2组比较:3)P＜0.05，4)P＜0.01;与 RHR3组比较:5)P＜0.05，6)P＜0.01;下表同

组别 年龄(岁) 病程(年) BMI(kg/m2) 腰围(cm) WHR FPG(mmol/L)RHR1(n=46) 67.86±6.29 11.98±3.64 28.35±3.24 90.88±5.47 0.96±0.10 5.54±1.26 RHR2(n=77) 68.33±7.81 10.26±4.84 29.02±4.57 90.09±4.91 0.98±0.08 5.97±1.341)RHR3(n=90) 69.39±6.84 10.53±5.02 30.78±5.651) 92.46±6.751)3) 1.03±0.101)3) 6.15±1.402)3)RHR4(n=51) 68.85±7.07 11.42±5.73 31.14±6.082)3) 93.30±7.392)4)6) 1.10±0.132)4)5) 6.63±2.072)4)6)组别 TC(mmol/L) TG(mmol/L) Cr(μmol/L) SBP(mmHg) DBP(mmHg) PP(mmHg)RHR1(n=46) 4.60±1.04 1.93±0.49 56.65±13.43 152.80±11.27 95.06±7.50 58.97±9.78 RHR2(n=77) 5.04±1.261) 2.21±0.541) 72.59±15.361) 160.77±14.211) 92.23±8.94 67.51±9.902)RHR3(n=90) 5.58±1.302)3) 2.50±0.712)3) 89.03±20.072)4) 165.35±15.441)4) 90.10±7.31 74.58±8.972)4)RHR4(n=51) 6.08±1.632)4)5) 2.95±0.682)4)6) 101.05±25.342)4)6)171.57±16.022)4)6) 92.45±8.181)5) 80.30±10.552)4)6)

表2 各组间靶器官损害的各项参数比较(±s)

表2 各组间靶器官损害的各项参数比较(±s)

组别 IMT(mm) CAD(mm) LVMI(g/m2) LVEF(%) CCr(ml/L) MAU(mg/L)RHR1(n=46) 0.68±0.17 7.62±1.08 99.98±15.59 0.69±0.10 88.31±14.80 41.13±8.15 RHR2(n=77) 0.73±0.14 7.92±1.27 102.73±14.28 0.66±0.09 84.87±11.39 48.09±10.661)RHR3(n=90) 0.85±0.162)4) 8.05±1.592) 109.56±14.042)3) 0.61±0.082)3) 79.08±12.632)3) 52.64±11.312)3)RHR4(n=51) 1.04±0.282)4)6) 8.54±1.702)3)5 118.12±16.152)4)6) 0.55±0.092)4)6) 73.69±11.572)4)6)57.81±12.302)4)6)

2.3 RHR与有关TOD统计参数的相关性分析 RHR与FPG、TG、IMT、LVMI和MAU密切正相关(P＜0.01);与LVEF和CCr密切负相关(P＜0.01);与TC和CAD相关性较弱(P＜0.05)。见表3。

2.4 RHR、SBP、DBP和PP对有关TOD的影响 分别对RHR、SBP、DBP和PP四种最常见因素所导致的TOD影响程度进行Logistic回归分析(见表4)。结果表明RHR、SBP、DBP和PP对靶器官都有不同程度的影响，其中PP和RHR的影响较大。

表3 RHR水平与代谢综合征各组分之间的相关性分析

表4 多变量Logistic回归分析

3 讨论

同高血压一样，RHR是CVD的独立危险因素，作为心脏活动和代谢率主要指标之一的心率与寿命负相关，它不仅能预测CDV死亡率而且能够预测非CVD的死亡率。CORDIS研究显示RHR与所有死亡原因导致的死亡率密切相关〔4〕。RHR升高的直接原因是交感神经激活，血液中儿茶酚胺增加。RHR加快是交感神经过度激活的一个可靠指标。Framingham研究显示RHR＞85次/min是CVD危险和生存率的一个强预测因子，而研究显示RHR＞70次/min是CVD的一个危险因素〔5〕。本研究RHR3组中TOD较RHR1和RHR2有明显差异，提示RHR≥75次/min可能对MS的TOD有较好预测价值。

RHR的增加与MS各组分密切相关。肥胖患者交感神经张力增加，而交感神经的激活可以影响MS的各方面。本研究发现RHR与BMI、腰围和WPH相关性依次增加，提示腹性肥胖患者具有更高的RHR。空腹血浆TG水平升高是胰岛素抵抗(IR)的重要标志〔6〕。IR时，生成游离脂肪酸增加，导致肝脏合成TG和极低度脂蛋白(VLDL)增多，并导致HDL-C减少。在本研究中，MS患者FPG、TC、TG随RHR增加而增加，除RHR＜75次/min的RHR2与RHR1之间无统计学差异外，与各组之间比较有统计学差异，且RHR与FPG相关较TCT或TG更密切，提示MS患者RHR对糖脂代谢影响程度不同。无论在高血压的早期和晚期均能看到交感神经的过度激活直接参与和促进高血压和TOD的发生发展，并且RHR增高程度与高血压和TOD 的程度成正比〔7〕。

IR不仅是MS发病的中心环节而且是MS导致TOD的关键环节〔8〕。IR与动脉粥样硬化、高血压、白蛋白尿、左室肥厚和功能障碍都有关。MS中血压升高是颈动脉粥样硬化最主要的影响因素，IR更易患动脉粥样硬化〔9〕。心率加快能增加动脉血流的波动性，使血流速度和方向发生改变，从而损伤血管内皮，诱发和加重动脉粥样硬化。提高心率能够增加动脉管壁的压力，直接造成动脉粥样硬化，降低心率能够显著地减少动脉粥样硬化的发展和延长寿命〔3〕。本研究发现随着RHR的增加，患者颈动脉内径增大，颈动脉内膜增厚，提示RHR增加的老年MS患者发生粥样斑块的机会增大。

MS及其各组分对心脏的结构和功能均具有显著的影响〔10〕，其中以左室肥厚为最早和最突出的表现。肥胖者由于基础代谢增高，交感神经兴奋，血容量和心输出量增加等因素导致左室肥厚。高胰岛素血症能够增加交感神经活性，刺激心肌细胞，增加纤维细胞的胶原，增加水钠潴留、ET-1和AngⅡ等肽类激素，影响左室重构〔8，10〕。交感神经的过度激活是MS和充血性心衰的共同特征，两者的病变程度与交感神经激活水平呈正比，而且心率对于心功能的分级和预后有重要意义〔1，11〕。本研究结果显示，MS患者RHR水平与LVMI密切正相关，与心脏LVEF密切负相关。

有许多试验和临床证据表明:交感神经系统在高血压肾脏损害中起重要作用，并且加速高血压的发展〔12〕。IR是白蛋白尿的最强预测因子，而MAU是心血管病(CVD)和肾脏病的强预测因子〔8〕。高血压和高血糖是影响肾小球功能的二大因素，肾小球高灌注和高滤过影响MAU排泌量〔10〕。肥胖增加了高血压对蛋白尿的影响，具有更高的肾小球滤过率。在本研究中，随着MS患者心率的增加，CCr和MAU也增加。CCr虽然较Cr更能反映肾功能的变化，但受非肾性因素影响仍然较大〔13〕。本研究发现MS患者的RHR与MAU相关较CCr更密切。

多因素分析显示，除了在心衰患者中RHR的影响程度最大外，在其他几种TOD中，PP的影响程度最大。此现象可能和以下因素有关:①入选研究对象都是老年人，PP恰恰是一个反映动脉僵硬程度的指标，它的升高主要反映了老年动脉管壁的弹性下降。②有些老年人窦房结或房室传导组织退行性变，其RHR水平不高甚至降低〔13〕。③MS患者交感神经处于激活状态，MS中的高血压至少被交感神经过度激活加强〔1〕。

综上所述，RHR快慢能够反映交感神经的活性。交感神经的过度激活是MS的特征之一，其激活程度与MS各组分的程度相平行。交感神经的过度激活不仅导致MS的发生发展而且能够引起严重的TOD。RHR的增快可能是造成老年MS靶器官损害的独立危险因素，因此在防治老年MS合并TOD时，不仅仅要控制MS“四重奏”而且要注重控制RHR。

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