许子明David L.Roberts汪永光 沈志华曹日芳

社会认知与社会功能障碍是精神分裂症患者的主要临床特征之一，也是临床治疗和社区康复的重点和难点问题。社会认知与交互训练(Social Cognition and Interaction Training，SCIT)是一项旨在通过提高精神分裂症患者的社会认知来改善其社会功能的干预训练计划。之前的研究已在行为学水平证实，SCIT能显著改善精神分裂症患者的社会认知与社会功能[1-3]，且随访6个月的研究提示，SCIT对精神分裂症患者的干预疗效稳定[2]。然而到目前为止，尚无相关研究证实接受SCIT干预的精神分裂症患者是否在脑功能水平发生改变。为此，本研究将采用事件相关电位(Event-Related Potentials,ERP)的检测方法，结合心理理论的实验任务来探讨SCIT干预6个月后是否能从脑功能水平改善精神分裂症患者的社会认知功能。

1 对象与方法

1.1 研究对象 来自于2010年6月在杭州市某工疗站进行康复训练的精神分裂症患者。入组标准：①诊断符合美国《精神障碍诊断与统计手册第四版》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fourth Edition,DSM-IV)精神分裂症诊断标准；②经管医生临床判断为症状稳定期(即入组前一年内无急性发作入院史，且前三月内使用相同的抗精神病药物，近一月内药物治疗剂量稳定在一定水平)；③视力或矫正视力正常，听力正常，右利手；④能理解相关测查任务和SCIT培训的相关内容。排除标准：①伴有或既往有物质滥用史(吸烟除外)；②伴有或既往有严重躯体疾病史；③伴有或既往有脑器质性疾病史；④伴有或既往有其它可能导致社会功能障碍的疾病史。共43例精神分裂症患者纳入研究。采用随机数的方法将患者随机分为SCIT干预组和对照组。整个研究期间，对照组有4例患者脱落(2例因急性发作住院，2例因参加其他干预研究项目)，SCIT干预组和对照组实际完成基线和随访测查的人数分别为22例(其中男性12例)和17例(其中男性8例)。SCIT干预组年龄21～59岁，平均(43.86±11.65)岁，平均受教育(10.10±2.14)年；对照组年龄22～56岁，平均(40.88±10.15)岁，平均受教育(10.88±2.71)年。两组性别分布(χ2=0.22，P=0.64)、年龄(t=0.84，P=0.41)和受教育年数(t=-1.00，P=0.32)比较均无统计学差异。

所有患者入组前，告知患者和患者家属/监护人本研究的相关内容，在获得患者知情同意的前提下，患者家属/监护人签署研究知情同意书。本研究通过杭州市疾病预防控制中心伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 干预方法 干预组精神分裂症患者每7人或8人分为一组，接受包括情绪识别、情境归因和应用巩固三个阶段共20周的全程SCIT干预。在情绪识别阶段，教授患者通过有效线索正确识别他人情绪等心理状态的内容；在情境归因阶段，训练患者社会情境下正确的归因，避免发生“草率定论”(Jump to Conclusion)的错误；在应用巩固阶段，进一步强化前两个阶段所学的知识和技能，并指导患者应用于日常的人际交往中。SCIT干预组在接受20周SCIT干预的同时，还接受常规抗精神病药物治疗，对照组在整个研究期间只接受常规的抗精神病药物治疗。所有患者在入组前一周内(基线)和SCIT干预完成后6个月(随访)接受临床评估和事件相关电位测查。

1.2.1 临床评估 由2名经过培训的精神科主治医师和副主任医师，采用阳性与阴性症状量表(Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)评估精神分裂症患者的精神症状及严重程度。由1名接受过成人韦氏智力量表正规培训的心理评估人员对患者进行韦氏智力测查。

1.2.2 事件相关电位测查 采用人物眼区心理阅读任务测查心理理论能力，实验刺激共有50张人物眼区图片，来自既往研究[4-6]。患者在眼区任务中完成两种不同类型的任务：心理阅读任务和性别判断任务。在每个试次中首先在屏幕的中央出现红色“+”提示(持续时间800ms)，接着出现心理相关词汇或性别词(持续时间2000ms)。在词汇消失后立即出现眼区图片(持续时间和最大反应时间均为3000ms)，在心理阅读任务中，要求被试判断出现的人物眼区图片与刚刚出现的心理相关词汇是否一致;而在性别判断任务中，要求被试判断出现的人物眼区图片与先前出现的性别词是否一致。若一致的按鼠标左键，不一致按鼠标右键。电脑自动记录被试的反应时间和正确数，心理阅读任务和性别判断任务的最高得分均为50分。

采用NeuroScan ERPs记录和分析系统，按照被试头颅大小选择不同型号的64导电极帽记录脑电，以双侧乳突为参考点，前额为接地，在双眼的外侧安置相关电极记录水平眼电，在左眼的上下位置安置电极记录垂直眼电。在被试头皮阻抗小于5kΩ后开始正式记录脑电。滤波带通为DC-100Hz，采样频率为1000Hz/导。对记录的脑电数据采用Scan 4.3进行离线(Off-line)处理，充分排除其它伪迹后，对脑电数据进行DC校正，校正垂直眼电和水平眼电。分析时程(Epoch)为刺激前200ms，刺激后1500ms。对整段ERPs统一按照基线校正、线性校正、基线校正、去除伪迹(波幅大于±100μV视为伪迹自动剔除)流程处理。对两种任务条件对应的眼区图片刺激进行平均叠加。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0进行统计分析。临床资料与事件相关电位测查中行为学结果用x±s表示。两组临床评估结果的比较采用两独立样本t检验，事件相关电位测查中行为学结果和ERPs波幅基线与随访比较采用配对t检验。检验水准α为0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 临床评估结果比较 两组韦氏成人智力量表得分(t=0.81，P=0.43)、PANSS总分(t=0.86，P=0.40)、PANSS一般症状总分(t=-0.30，P=0.76)、PANSS阳性症状总分(t=1.44，P=0.16)和PANSS阴性症状总分(t=1.55，P=0.13)组间比较差异均无统计学意义。将两组患者用药转换为氯丙嗪当量后，干预组平均氯丙嗪当量为(300.45±136.82)mg，对照组为(319.12±217.32)mg，两组比较无统计学差异(t=-0.33，P=0.75)。详见表1。

2.2 事件相关电位测查行为学结果比较 心理阅读任务正确反应数分析提示，干预组心理阅读任务正确反应数随访成绩好于基线成绩(t=5.68，P＜0.01)，但对照组随访和基线比较无统计学差异(t=0.37，P=0.72)。正确反应时分析提示，对照组心理阅读任务正确反应时随访小于基线(t=-4.71，P＜0.01)，而干预组随访和基线测查比较无统计学差异(t=-0.72，P=0.48)。详见表1。

性别判断正确反应数分析提示，干预组和对照组随访与基线比较均无统计学差异(均P＞0.10)。正确反应时分析提示，对照组性别判断任务正确反应时随访小于基线(t=-4.34，P＜0.01)，而干预组随访和基线测查中比较无统计学差异(t=-0.19，P=0.85)。详见表1。

2.3 事件相关电位测查神经电生理结果比较 干预组和对照组心理阅读和性别判断任务中图片刺激诱发的事件相关电位波形总平均图(Fz导联)如图1所示。心理阅读和性别判断任务中图片刺激出现后170ms左右在枕区、顶区诱发出N170，对应的在额区、中央诱发出潜伏期约为170ms的顶正波(Vertex Positive Potential，VPP)。心理阅读和性别判断任务中图片刺激诱发的ERP波形主要差异在300～1000ms，心理阅读任务较性别判断任务在额区诱发出更大的晚期正成分(Late Positive Component，LPC)。为了解SCIT干预是否在脑功能水平改善了精神分裂症患者的心理理论加工能力，分别计算不同任务条件下F3、F4、Fz、FC3、FC4和FCz六个电极300～1000 ms LPC的平均波幅。

性别判断任务诱发的LPC平均波幅分析结果提示，干预组和对照组在所有导联位置随访和基线比较均无统计学意义(均P＞0.05)。心理阅读任务诱发的LPC平均波幅分析结果提示，干预组在 F4(t=2.55，P＜0.05)和 Fz(t=4.23，P＜0.01)导联位置平均波幅随访大于基线，在其它导联位置随访和基线比较均无统计学意义(均P＞0.05)。对照组在所有导联位置随访和基线比较亦均无统计学意义(均P＞0.05)。干预组和对照组心理阅读任务中随访和基线对应的ERP波幅脑电地形图如图2，SCIT干预后患者在执行心理阅读任务时，额区表现出更多的激活。

图1 干预组和对照组ERP总平均图(Fz导联)

表1 干预组和对照组临床评估和事件相关电位测查行为学结果(x±s)

图2 干预组和对照组心理阅读任务中随访和基线对应的ERP波幅脑电地形图

3 讨论

既往的研究提示，精神分裂症患者的社会认知损害是其社会功能残障的主要认知基础[7-9]。社会认知与交互训练(SCIT)是一项强调通过提高精神病患者的社会认知功能来达到改善其社会功能残障的整体训练计划。它主要包括了三个阶段的治疗：第一阶段通过情绪面孔海报等形式，帮助患者正确的利用各种社会性线索来识别他人的情绪等心理活动状态的内容；第二阶段治疗主要聚焦于精神分裂症患者错误的归因模式，帮助患者纠正错误的归因方式，尤其强调收集事实信息，避免精神分裂症常见的“草率定论”(Jump to Conclusion)错误；第三阶段则侧重于精神分裂症患者的日常生活，指导其将前两个阶段的所学应用于自身的日常生活中。到目前为止，国外的相关研究已经在行为学水平证实，SCIT能显著改善包括精神分裂症在内的多种临床常见精神疾患的社会认知与社会功能[1-3,10-11]。

本研究首次采用了事件相关电位(ERP)的测查技术，结合人物眼区心理阅读任务对SCIT在精神分裂症患者中应用的有效性进行了研究。ERP测查行为学的结果提示，干预组在需要心理理论参与的心理阅读任务中，随访测查正确反应数显著大于基线测查，而对照组在心理阅读和性别判断任务中正确反应数比较均无统计学差异。该结果与之前的相关研究一致[1-3,10-11]，提示SCIT的确能有效地提高包括心理理论在内的社会认知加工水平，且干预疗效稳定[2]。由于通过人物眼区图片判断他人的心理状态内容，需要能正确地利用眼区的社会性线索。因此，推断该结果主要与SCIT第一阶段(情绪识别阶段)的干预有关。对两组正确反应时分析的结果还提示，对照组随访测查心理阅读任务和性别判断任务的正确反应时均小于基线测查，而干预组则均未发现有统计学差异。我们推测，这可能是任务的学习效应和干预组接受的第二阶段(情境归因)干预有关。对照组可能因为随访和基线是同一任务所致的学习效应，从而导致反应时的减少。干预组一方面存在任务的学习效应，另一方面则因为第二阶段的干预中要求患者在下结论时应收集相关信息，避免“草率定论”，导致干预组在完成判断任务时，可能采用更为“谨慎”的策略，从而延长了任务反应的时间。任务的学习效应和“谨慎”的策略可能是干预组最后随访与基线比较反应时无统计学差异的原因。

通过ERP的方法，结合心理理论的实验任务来探讨SCIT是否能从脑功能水平改善精神分裂症患者的社会认知功能是本研究的主要出发点。本研究结果提示，心理阅读和性别判断任务中图片刺激诱发的ERP波形主要差异在300～1000ms，心理阅读任务较性别判断任务在额区诱发出更正的晚期正成分(LPC)。由于本研究中LPC是从300ms到1000ms之间的一个有较长时间跨度的晚期成分，因此任务间的LPC波幅差异并不能完全用传统的P300来解释。由于目前尚缺乏精神分裂症眼区任务心理阅读任务的相关ERP研究，因此我们谨慎的认为任务间LPC波幅的差异反映了患者对他人心理状态进行推测判断的加工过程。对心理阅读任务诱发的LPC平均波幅的进一步分析发现，干预组心理理论任务诱发的LPC随访测查在F4和Fz导联位置的平均波幅大于基线测查，而对照组在各导联位置均未发现有统计学差异。该结果提示，干预组患者可能在执行心理阅读任务中采用了更为努力的加工。

总之，本研究结果进一步从脑功能水平上支持了SCIT在精神分裂症患者社会认知-社会功能康复中的有效性。由于本研究的随访测查是在SCIT干预后6个月完成的，长时间间隔尽管能够为SCIT干预疗效稳定提供依据，但是过长的随访间隔时间可能导致结果中混杂了其它的干扰因素。为此下一步研究中，有必要在SCIT干预完成后立即开展相关测查，同时开展更长时间的跟踪随访研究。

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