朱 靓 史文峰 冯军强 李 军 董晓健

1.第四军医大学医学教育研究室，陕西西安 710032；2.第四军医大学西京医院信息科，陕西西安 710032；

3.第四军医大学唐都医院医教部教务科，陕西西安 710038；4.第四军医大学西京医院烧伤与皮肤外科，陕西西安 710032

近年来，我国一直在尝试进行医药卫生体制改革。我国的医疗卫生事业取得了巨大的进步，但同时也暴露出很多问题。我国医疗卫生体制改革的基本走向是商业化、市场化，但过度强调商业化和市场化会导致卫生投入宏观效率低下，医疗服务的公平性下降，这将会使我国医疗卫生事业面临严峻考验。在这种充满机遇和挑战的形势下，一种在医疗卫生改革中的创新机制——单病种限价在一些医院率先开展起来。这不仅是一个在付费方式机制上的好的探索，同时也是我国卫生体制改革的一个好的方向。本文以某部队三甲教学医院220例肝癌住院患者为研究对象，整理并分析了2年内该院这些肝癌肝切除患者的住院时间、住院费用及其他相关临床资料，通过建立多元线性回归模型，对患者的各种临床资料、住院费用及住院时间的相关性及影响力进行了分析，为医院实施全面质量管理、提高核心竞争力提供可资借鉴的依据。

1 材料与方法

1.1 材料来源

于2008年1月～2010年9月连续研究某军队三甲教学医院肝胆胰脾外科220例肝癌肝切除患者。流行病学数据包括性别、年龄、居住地及医疗保险状况；临床数据包括术前并存病、致病因素、术前肝脏Child-Pugh 评分、肿瘤位置和手术方式；住院费包括检验或检查费、手术费、麻醉费、输血费、药费、基本治疗费、床位费、护理费和会诊费。

1.2 方法

将住院费用和时间按不同的临床流行病学因素进行分类总结，同类间进行比较和单因素分析，初步确定与住院费及时间可能的相关因素；然后建立以住院费或住院时间为因变量，以流行病学和临床因素为自变量的多元线性回归分析模型，从而确定影响住院费用、住院时间的各种相关因素及其作用大小。

1.3 统计学方法

本研究数据分析采用SPSS 12.0 软件进行。非连续性定量数据和连续性变量分别用均值±标准差（±s）或中位数据（四分位间距，IQR）来表示。采用描述性统计方法对临床和人口流行病学数据以及住院费用进行分类总结。住院时间和住院费用进一步按相关临床特征进行不同分类和比较。住院费用或时间的中位数两组间比较采用Mann-Whitney U 检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis H 检验。采用多元线性回归法（逐步回归，entry：P=0.05， removal：P=0.10）对住院费用和住院时间及临床和人口流行病学特征进行相关性分析。由于住院费用和住院时间呈偏态分布，因此，回归分析前将它们先进行自然对数转换。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者流行病学及临床特征

220例患者的临床特点由表1 可见，其中，74.5%（164/220）的住院患者为男性，25.5%（56/220）的患者为女性；平均年龄为（52.4±9.7）岁；67.3%（148/220）来自城市地区；40.0%（88/220） 的患者拥有医疗保险；40.0%（88/220）合并术前共存疾病；肝癌的致病原因包括：乙型肝炎（61.8%，136/220）、丙型肝炎（9.1%，20/220）、其他原因（29.1%，64/220）；术前肝功能评价采用 Child-Pugh分级，87.3%（192/220）患者为 A 级，12.7%（28/220）为 B 级，无 C 级。 所有患者中，50.9%肿瘤（112/220）位于肝右叶，34.5%（76/220）位于肝左叶，14.6%（32/220）位于多个肝叶或尾状叶；外科手术方式包括：肝楔形肝切除术（36.4%，80/220）、肝段切除术（29.1%，64/220）和大块肝切除术（34.5%，76/220）；43.6%（96/220）患者接受了术中或术后输血；20.0%（44/220）患者出现了术后并发症。

2.2 住院费分布情况

患者平均住院费用分类由表2 可见，平均住院费用的中位数为 23 830.53 元（IQR：18 002.79～31 321.86 元），其中，药物费为住院费用的最大组分，占总住院费用的40.2%（10 434.87 元），第2 位费用为基础治疗费，占总费用的21.6%（5600.73 元），其他费用按从大到小的顺序分别为：手术费（3 067.47 元，11.8%）、实验检查费（1 711.20 元，6.6%）、放射诊断费（1 499.37 元，5.8%）、输血费（1 279.95元，4.9%）、麻醉费（1 169.5元，4.5%）、床位费（692.07 元，2.7%）、护理费（199.41 元，1.2%）以及会诊费（145.59 元，0.7%）。

2.3 住院费用及住院时间的分类比较

对住院费用和住院时间进行分类比较，结果见表3。经单因素统计分析发现，其中有6个分类变量与住院费用密切相关，包括居住地、手术方式、Child-Pugh 评分、并发症、输血和住院时间（P＜0.05），其中城市患者住院费用明显要高于农村患者；较高的住院费用也与Child-Pugh 评分增加密切相关；而手术范围越广，总住院费用越高；患者是否接受输血及术后并发症也与住院费用密切相关；随着住院时间的延长，住院费用明显增多。住院时间与Child-Pugh评分、手术方式和并发症密切相关（P＜0.05）。

2.4 多元线性回归模型

2.4.1 住院费用多元线性回归 多元线性回归分析中的备选自变量包括性别、年龄、保险状态、居住地、致病因素、并存病、肿瘤定位、Child-Pugh 值、手术方式、术后并发症、输血和住院时间等，其中4个变量作为独立因素被纳入住院费用的回归模型中，包括住院时间、Child-Pugh 评分、输血和术后并发症，其中，最重要的影响因素是住院时间（stan-dardized coefficient=0.404，P=0.002）。关于住院费用多元线性回归方程为：Y=7.059+0.045X12+0.182X10+0.209X11+0.057X7。见表4。2.4.2 住院时间多元线性回归 在住院时间的回归模型中，有2个变量被纳入回归方程，分别是手术方式及术后并发症，其中，影响住院时间最重要的变量是术后并发症（standardized coefficient=0.529，P=0）。关于住院时间的多元线性回归方程是：Y=2.363+0.301X11+0.062X9。见表5。

表1 220例患者流行病学及临床特征情况

表2 患者住院费用的分布情况（元）

表3 住院费用和住院时间的分类比较

表4 住院费用多元线性回归分析

3 讨论

虽然肝癌肝切除术是目前最有效的肝癌治疗方法之一[1]，但是，在国内相关经济学领域的研究却鲜有资料。本研究详细分析了某大型医院肝癌肝切除术的住院时间特点、住院费用组成及相关影响因素。研究表明，在总费用中药费占主体地位，达到40.2%。在不同级别医院中，药费居高不下是一种普遍现象。根据卫生部卫生统计摘要提供的数据：药品支出占平均住院费的43.9%。提示住院费居高不下的一个重要原因是药费。产生高额药费的影响因素较多，包括医院间贵重药品使用的差异、药物使用不合理、患者医疗保险状况及社会层次等。近年来，政府采取了一系列措施遏制这种倾向，例如控制药品价格及使用医疗保险报销药物清单控制医院收入的年增长率等，但收效甚微。

表5 住院时间多元线性回归分析

研究表明，住院时间长短与住院费用密切相关，而且是决定住院费用的主要因素，这与国外研究一致[2-3]。住院时间作为一个重要的医疗资源消耗标志，表明较长的住院时间将消耗了更多的医疗资源。本研究显示，国内肝切除术住院时间为13 d，远远超过了国外相关研究[4-5]。究其原因可能在于我国医疗经济的市场化进程及中西方医疗体制的不同[6]。1980年我国开始医疗体制改革，随着各个领域经济体制改革的不断深入发展，不可避免地影响了卫生领域——政府直接投入逐渐减少，市场化逐步进入到医疗机构[7]，包括很多公立医院在内的绝大多数医院正逐渐转变成为以营利为导向的管理[8]。医院必须从患者中获得运营所必需的资金，因此会倾力于使用更多的卫生资源创造更大的利润，结果导致过度医疗资源的使用，而这种过度使用可体现在住院时间的延长上[9]。

本研究发现，影响住院时间的2个独立变量，包括手术方式及术后并发症，都与手术密切相关，这提示决定住院时间的核心因素是手术。值得一提的是，作为一个独立变量，术后并发症被纳入了以住院费用和住院时间分别作为因变量的2个回归模型中。而国外在其他病种的研究中也证实，在高风险的手术中，术后并发症发生与否与住院时间和住院费用密切相关[10]。尽管手术技能和围术期治疗不断改进，但围术期患者的重要死亡原因仍然是术后并发症，特别是肝癌患者接受肝切除术时，由于潜在的肝脏疾病以及为了获得根治而采取的手术切除范围，使这种风险增大。然而，通过高质量的治疗及护理，许多术后并发症都是可以避免的。笔者相信，精心的围术期处理、精细的手术操作、早期发现和及时治疗术后并发症，必将缩短住院时间，最终降低肝癌肝切除患者的住院费用。

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