黄文良 邓 江 莫 刚 阮世强 田仁元 叶 鹏 (遵义医学院第三附属医院骨科，贵州 遵义 563002)

股骨颈骨折是老年人常见的骨折之一，目前对于股骨颈骨折的治疗主要是进行手术治疗，而骨折复位则多采用空心螺钉内固定的方法〔1〕。股骨头缺血性坏死是股骨颈骨折术后常见的并发症之一，有报道称，其发生率可高达 20% ～40%〔2，3〕。为了解股骨头缺血性坏死发生的相关因素，降低发生率，本文回顾性分析了我院骨科行股骨颈骨折内固定术的患者资料，并对其进行长期随访，对其相关因素进行统计学分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2006年1月至2011年1月在我院骨科的行股骨颈骨折内固定术的108例老年患者为研究对象，其中男62例，女46例，年龄60～75〔平均(66.3±8.6)〕岁。患者均采用空心螺钉内固定方法治疗，同时排除合并同侧或者对侧下肢骨折及骨盆骨折的患者。对所有研究对象的基本资料进行分析并对其进行随访。

1.2 方法

1.2.1 病例分类 按受伤至手术时间进行分类，其中＜12 h 31例(28.7%)，12～48 h 60例(55.5%)，＞48 h 17例(15.8%);按Garden分型的方法对骨折进行分类，其中Ⅰ型15例(13.9%)，Ⅱ型17例(15.8%)，Ⅲ型 51例(47.2%)，Ⅳ型25例(23.1%);按复位方法进行分类，其中闭合复位67例(62.0%)，切开复位41例(38.0%)。

1.2.2 Garden指数分级 采用Garden指数对股骨颈骨折后的复位质量进行评判，并分为四级，本研究中，Garden指数Ⅰ级(正、侧位指数均在155°～180°)44例，占40.7%;Ⅱ级(正位或侧位指数有1个＜155°或 ＞180°)33例，占30.6%;Ⅲ级(正侧位指数均＜155°或＞180°)24例，占22.2%;Ⅳ级(正位指数＜155°或侧位 ＞185°)7 例，占6.5%。

1.2.3 股骨头缺血性坏死判定标准 本次研究中，股骨头缺血性坏死判定标准是指术后1年以上X线片、CT片显示有股骨头密度改变或核素扫描、磁共振成像有硬化、囊性变或者密度不均匀等显像改变。

1.3 统计学方法 应用SPSS18.0软件进行统计分析，采用χ2检验及Fisher确切概率法进行两组率的比较。

2 结果

2.1 一般情况 108例行股骨颈骨折内固定术的老年患者中发生股骨头缺血性坏死29例，总坏死率为26.9%。其中术后1年发生7例、2年6例，3年8例，4年以上8例。

2.2 影响术后股骨头缺血性坏死的因素分析 本研究中，采用χ2检验分析性别、年龄、受伤至手术时间、骨折分型、复位方式、Garden指数与老年患者股骨颈骨折内固定术后股骨头缺血型坏死的关系。结果发现，不同性别及不同年龄间老年患者股骨颈骨折内固定术后股骨头缺血性坏死的发生率之间差异没有统计学意义(P＞0.05);受伤至手术时间＞48 h的老年患者股骨头缺血性坏死的发生率显著性高于受伤至手术时间＜48 h患者(P＜0.05)。见表1。

表1 影响术后股骨头缺血性坏死的基本因素分析〔n(%)〕

2.3 影响术后股骨头缺血性坏死的骨折方面因素分析 骨折分型为Ⅲ～Ⅳ型的老年患者股骨头缺血性坏死的发生率显著性高于骨折分型为Ⅰ型的老年患者(P＜0.05);复位方式选择闭合式的老年患者股骨头缺血性坏死的发生率显著性高于复位方式为开放式的老年患者(P＜0.05);Garden指数为Ⅱ～Ⅳ级的老年患者股骨头缺血性坏死的发生率显著性高于Garden指数为Ⅰ级的老年患者(P＜0.05)。综上所述，导致老年股骨颈骨折内固定术后患者股骨头缺血性坏死发生率升高的因素主要有受伤至手术时间＞48 h、骨折分型Ⅲ～Ⅳ型、复位方式选择闭合式及Garden指数为Ⅱ～Ⅳ级。见表2。

表2 影响术后股骨头缺血性坏死的骨折方面因素分析〔n(%)〕

3 讨论

空心螺钉内固定法是股骨颈骨折后内复位常用的方法之一，不仅操作简单、定位准确、固定牢靠，而且可以提高术后骨折的愈合率，被认为是股骨颈骨折复位的首选方法。而股骨头缺血性坏死是股骨颈骨折后内固定术后最常见的并发症。本次研究与其他学者研究结果较为接近〔4，5〕。

有学者认为，女性患者股骨头缺血性坏死的发生率高于男性，其原因与女性绝经后导致的雌激素水平下降等因素有关〔6〕。年龄也不是影响老年患者股骨头缺血性坏死的发生率的因素，但也有研究发现，其发生率随年龄增加而降低。这可能是因为老年人大多合并有不同程度的骨质疏松，骨质强度低于年轻人，造成股骨颈骨折的暴力相对较小，血运破坏的程度相对较轻，故股骨头缺血性坏死率较低〔5〕。受伤至手术时间是影响老年患者股骨头缺血性坏死的发生率的重要因素之一，因此对于股骨颈骨折的患者争取在12 h之内，尽早实施手术，以降低股骨头缺血性坏死的发生率。

有学者认为，骨折分型是影响股骨头缺血性坏死发生最重要的因素，其与股骨头缺血性坏死呈现的相关关系最强〔7，8〕。骨折分型从Ⅰ型～Ⅳ型，股骨颈骨折严重程度递增，而股骨头缺血坏死率也随之增加。复位方式选择闭合式的患者股骨头缺血性坏死的发生率显著性高于复位方式为开放式的患者。目前多数研究表明开放式复位方法对股骨颈骨折患者血运影响不大，且开放式有利于解剖学复位，也可以促进骨折部位血运的恢复，且开放式复位可以减少手法整复次数，降低对血供的损失，提高复位质量〔9〕，因此，正确的开放式复位能降低术后股骨头缺血性坏死的发生率。Garden指数也是影响股骨头缺血性坏死发生一个重要的因素。有学者研究发现，任何复位不良都会增加股骨头缺血性坏死的发生率，骨折部位的复位质量对于股骨头血运有很大影响，骨折部位的复位不良、股骨头的旋转及内外翻都会导致骨折端血管扭曲、股骨头血运不良〔10〕。

综上所述，受伤至手术时间、骨折分型、复位方式及Garden指数是影响老年股骨颈骨折内固定术后患者股骨头缺血性坏死发生的重要因素，但由于骨折分型不能控制，故应该在可控因素如受伤至手术时间、复位方式及复位质量中进行合理选择，达到最好的预后效果。因此，在老年患者股骨颈骨折的治疗中应提倡早期手术，不管采用开放式复位还是闭合式复位，都应尽量达到解剖学复位，最大程度改善骨折端的血运。

1 毛玉江，危 杰，周 力，等.股骨颈骨折空心钉内固定后股骨头缺血坏死的相关因素分析〔J〕.中华医学杂志，2005;85(46):3256-8.

2 曲振海，于至悌，肖联平.股骨颈骨折致股骨头缺血性坏死的因素〔J〕.骨与关节损伤杂志，2000;15(4):303.

3 危 杰，周 力，王满宜.股骨颈骨折术后股骨头缺血性坏死的发生及转归〔J〕.中华骨科杂志，2005;25(1):1-6.

4 刘建国，陈洪瑜，姜 涛，等.全髋关节置换与内固定治疗股骨颈骨折临床疗效分析〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2005;20(10):652-4.

5 勘武生，黄方敏，郑 琼，等.影响股骨颈骨折术后股骨头缺血性坏死的多因素分析〔J〕.中华创伤骨科杂志，2006;8(6):520-3.

6 张红虹.老年人股骨颈骨折的危险因素及干预措施〔J〕.天津护理，2004;12(6):328.

7 李海俊，朱礼贤，顾 联.股骨颈骨折术后股骨头缺血坏死的多因素分析〔J〕.实用骨科杂志，2008;14(11):646-8.

8 Blomfeldt R，Tornkvist H，Ponzer S，et al.Internal fixation versus hemiarthroplasty for displaced fractures of the femoral neck in elderly patients with severe cognitive impairment〔J〕.J Bone Joint Surg，2005;87(4):523-9.

9 ScheP NW，Heintjes RJ，Martens EP，et al.Retrospective analysis of factors influencing the operative result after percutaneous osteosynthesis of intracapsular femoral neck fractures〔J〕.Injury，2004;35(10):1003-9.

10 Nikolopoulos KE，Papadakis SA，Kateros KT，et al.Long-term outcome of patients with avascular necrosis，after internal fixation of femoral neck fractures〔J〕.Injury，2003;34(7):525-8.