粟周海 (贵阳医学院第二附属医院影像科，贵州 凯里 556000)

肝纤维化是乙型肝炎进展成为肝硬化的中间必经阶段，是疾病演变中一个连续进展的过程，是肝硬化的前期病变，是可逆的，而肝硬化是肝纤维化进一步发展的结果，是多种肝脏疾病的终末期表现，通常较难逆转，且常可出现腹水、肝昏迷、上消化道出血、肝肾综合征、肝癌等并发症而危及生命〔1〕。肝炎、肝纤维化和早期肝硬化的肝脏由于没有明显的形态学改变，影像诊断难以将它们截然分开〔2〕。为此，笔者应用多排螺旋CT灌注成像技术，测定不同病变程度肝脏的血流动力学的改变，以期为临床诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院收治的乙型肝炎患者、轻度、重度肝纤维化患者、早期肝硬化各40例为研究对象，分别为肝炎组男27例，女13例，年龄38～56岁，平均(42.3±2.5)岁;轻度肝纤维化组男25例，女15例，年龄39～52岁，平均(40.1±2.2)岁;重度肝纤维化组男25例，女15例，年龄40～59岁，平均(45.1±3.1)岁;肝硬化组男24例，女16例，年龄39～53岁，平均(44.6±1.9)岁。另选取40例健康志愿者为对照组，男27例，女13例，年龄33～56岁，平均(46.2±2.1)岁。纳入标准:①所有患者均为慢性乙型病毒性肝炎所致。②所有患者均经针吸活检病理诊断确诊，分期标准如下〔3〕:根据肝脏纤维组织增生情况分为S0、S1、S2、S3、S4共5期，S0期无肝纤维化;S1期小叶结构完整，汇管区纤维化扩大，局限窦周或小叶内纤维化;S2期大部分小叶结构仍存在，汇管区周围纤维化，纤维间隔形成;S3期大量纤维间隔形成，小叶结构破坏，但无肝硬化;S4期即早期肝硬化，肝实质破坏，纤维间隔大量形成，将肝细胞分割成不同程度的假小叶。本组乙型肝炎患者为S0期，轻度肝纤维化患者为S1、S2期，重度肝纤维化患者为S3期，早期肝硬化患者为S4期。③所有患者肝、脾内均无占位性病变。④对照组研究对象均肝、脾疾病及肝功能损害。五组患者在性别、年龄等一般资料方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 检查方法 使用飞利浦 Brilliance64排螺旋CT进行检查。首先进行CT平扫，确定同时包含肝脏各叶、脾脏、腹主动脉和门静脉的层面进行肝脏CY灌注成像扫描。扫描参数:管电压为120 kV，管电流为100 mA，扫描层厚为24 mm。建立静脉液路，用高压注射器以5ml/s的速度注入40 ml浓度为370碘帕醇。采用Sensation 16S pecialBody Perfusion程序在注射后7 s开始对之前选定的肝脏层面进行扫描。将扫描所得资料传送至SPARC VolumeViewer工作站进行处理，根据肝实质内碘对比剂浓度和CT值的关系计算肝脏的CT灌注参数，包括肝动脉灌注量(HAP)、门静脉灌注量(PVP)、全肝总灌注量(TLP)、肝动脉灌注指数(HPI)以及达峰时间(TTP)等5个灌注指标。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0进行数据处理，各组间CT灌注参数值比较采用ONE-WAY ANOVA方差分析，组间两两比较采用SNK法，各组CT灌注参数值与肝纤维化程度的相关性采用秩相关分析;采用Logistic回归分析探讨各CT灌注参数值中对肝纤维化病理学分期影响最大的指标。

2 结果

随着病变程度增加，HAP水平先降低后升高，肝炎组和轻度肝纤维化组患者的HAP水平低于对照组，而肝硬化组和重度肝纤维化组HAP水平高于轻度纤维化组、肝炎组以及对照组，比较差异有统计学意义(F=114.67，P＜0.05)，组间两两比较差异也均有统计学意义(P＜0.05)。随着病变程度增加，PVP和TLP水平逐渐下降，比较差异有统计学意义(F=243.35，F=65.78，P＜0.05)，组间两两比较差异也均有统计学意义(P＜0.05)。随着病变程度增加，HPI和TTP水平逐渐升高，比较差异有统计学意义(F=448.71，F=30.43，P ＜0.05)，组间两两比较差异也均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 对照组、肝炎组、轻度肝纤维化组、重度肝纤维化组以及肝硬化组CT灌注参数比较(±s，n=40)

表1 对照组、肝炎组、轻度肝纤维化组、重度肝纤维化组以及肝硬化组CT灌注参数比较(±s，n=40)

与对照组比较:1)P＜0.05;与肝炎组比较:2)P＜0.05;与轻度肝纤维化组比较:3)P＜0.05;与重度肝纤维化组比较:4)P＜0.05

指标 对照组 肝炎组 轻度肝纤维化组 重度肝纤维化组 肝硬化组HAP(ml·100 ml－1·min－1) 29.1±4.2 26.7±2.91) 24.8±2.61)2) 31.4±2.71)2)3) 39.3±3.91)2)3)4)PVP(ml·100 ml－1·min－1) 123.1±18.2 109.9±10.21) 93.2±8.31)2) 78.4±7.81)2)3) 54.2±5.61)2)3)4)TLP(ml·100 ml－1·min－1) 143.3±23.2 125.1±18.21) 110.4±14.71)2) 101.2±9.21)2)3) 92.5±7.81)2)3)4)HPI(%) 20.1±2.1 23.5±3.11) 28.9±4.31)2) 32.2±4.11)2)3) 54.6±5.71)2)3)4)TTP(s) 121.4±19.2 133.4±20.41) 148.2±27.51)2) 161.8±28.91)2)3) 177.3±29.31)2)3)4)

经秩相关分析，在轻、重度肝纤维化组以及早期肝硬化组之间，HAP水平与肝纤维化程度呈正相关(r=0.61，P＜0.05)。在对照组、肝炎组、轻、重度肝纤维化组以及早期肝硬化组之间，PVP和TLP水平与肝纤维化病变程度呈显著负相关(r=－0.92，r=－0.85，P＜0.05)。HPI和 TTP水平与肝纤维化病变程度呈正相关(r=0.88，r=0.55，P ＜0.05)。

经Logistic回归分析表明，PVP的标准化回归系数最大为－9.798，秩相关系数为 －0.94，P ＜0.05。见表1。

3 讨论

病毒性肝炎可引起肝纤维化，特别是乙肝病毒。对于慢性肝病患者来说，当肝脏持续有慢性炎症存在时，多会同时伴有肝纤维化这类明显的乙肝症状。肝纤维化是肝硬化的前奏，在临床上，很多乙肝患者都会出现肝纤维化，这预示着患者的病情出现了恶化，如果不及时进行治疗，病情持续恶化会对患者的生命造成威胁。肝脏纤维化是慢性肝病的重要病理特征，病理活检是检查其的金标准〔4〕。但是肝脏病理活检属于创伤性操作，导致其在临床上的应用受到了限制。

从肝炎、肝纤维化到早期肝硬化的影像学鉴别诊断一直是个临床难点。CT常规增强扫描主要反映对比剂在病灶内的浓聚和消退过程，它对时间分辨率的要求相对不高〔5〕。CT灌注扫描精细地反映了对比剂从进入组织或病灶的瞬间开始一直到大部分离开组织或病灶为止。它反映的是组织或病灶内造影剂的灌注规律，也是在这些组织或病灶内的血液微循环规律〔6〕。因此，它可以更直接地反映病变组织的血液循环规律，更加精确地计算组织的血液灌注量和描绘灌注曲线。

HAP是指单位时间内流经肝动脉组织的血容量。有研究表明〔7〕，HAP在肝纤维化和肝硬化阶段有所增高。本研究结果显示，随着病变程度增加，肝动脉灌注量水平先降低后升高，肝脏发生病变时，肝小叶结构紊乱，纤维化的出现导致肝内血管床面积减少，血流灌注阻力增大，随着病情加重，肝纤维化程度加重，笔者认为这与肝脏的“自身调节”和血管的代偿作用有关，肝动脉灌注量发生代偿性增加。

PVP指单位时间内流经门静脉组织的血容量;TLP=HAP+PVP;HPI=HAP/TLP。肝炎患者和轻度肝纤维患者PVP和TLP下降，HPI和TTP延长，主要是由于肝细胞变性坏死，体积增加，肝血窦受挤压变窄以及肝纤维组织增生导致肝动脉灌注和门静脉回流受阻所致〔8〕。随病情加重，重度肝纤维化组PVP和TLP继续下降，HPI和TTP进一步延长，主要是由于肝纤维化程度逐渐加重，肝小叶结构紊乱，甚至形成肝硬化结节，导致肝内血管床面积减少，血流灌注阻力增加所致〔9〕;HAP有所增加，可能是由于门静脉管壁较薄，受肝纤维化挤压影响较大，而肝动脉管壁相对较厚，不易受挤压影响，但不足以代偿PVP的降低。重度肝纤维化期和早期肝硬化期，PVP和TLP明显降低，HAP和TTP明显延长，主要是由于这阶段肝纤维组织大量增生，肝小叶结构紊乱，假性结节增生，肝脏结构紊乱，门静脉扭曲、肝脏血流阻力显著增大，肝动脉、肝静脉和门静脉之间形成广泛的交通支，导致PVP显著降低〔10〕。本研究结果显示，随着病变程度增加，PVP和TLP水平逐渐下降，HPI和TTP水平逐渐升高。本研究结果提示，PVP是CT灌注成像参数中与肝纤维化程度病变相关性最密切的，两者呈密切负相关关系，肝纤维化程度越重，PVP越小。

综上所述，多排CT灌注成像参数可反映肝炎、肝纤维化以及肝硬化不同阶段肝脏的血流灌注变化特点，其中以PVP的变化最为敏感，有助于鉴别肝炎、肝纤维化以及早期肝硬化。

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3 Chu CM，Liaw YF.Chronic hepatitis B virus infection acquired in childhood:special emphasis on prognostic and therapeutic implication of de layed HBeAg seroconversion〔J〕.J Viral Hepat，2007;14(3):147-52.

4 刘 平.重视肝纤维化的病理生理机制与治疗学研究〔J〕.中华肝脏病杂志，2010;18(8):561-2.

5 任晓璇，杜端明，王成林.肝纤维化影像学诊断研究进展〔J〕.国际医学放射学杂志，2010;33(3):220-3.

6 魏 萍，李江涛.螺旋CT灌注成像技术在肝纤维化中的临床观察〔J〕.中国医药导报，2010;7(9):17-8.

7 李金平，姜慧杰.多层螺旋 CT灌注成像对肝硬化的诊断价值〔J〕.实用肝脏病杂志，2010;13(2):157-9.

8 Ronot M，Asselah T，Paradis V，et al.Liver fibrosis in chronic hepatitis C virus infection:differentiating minimal from intermediate fibrosis with perfusion CT〔J〕.Radiology，2010;25(6):135-42.

9 龙莉玲，黄仲奎，丁 可，等.多层螺旋CT肝脏灌注成像评价慢性肝纤维化、肝硬化的价值〔J〕.中华放射学杂志，2012;46(4):317-21.

10 李 英.螺旋CT灌注成像技术在肝纤维化中应用的临床对照研究〔J〕.中国医药指南，2011;9(12):68-9.