王会镇 黄 洪 王 春 邓茂放 (琼海市人民医院泌尿外科，海南 琼海 571400)

良性前列腺增生症(BPH)为老年男性常见、多发病，如同时合并有严重心、肺、肝、肾、糖尿病等疾病，且年龄＞70岁者，称为高龄高危BPH，不同民族患者发病情况和临床症状存在一定差异〔1〕。我院自2007年12月至2011年12月对85例黎、汉族高龄高危BPH患者行经尿道前列腺等离子电切术(PKRP)治疗取得满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组黎、汉族高龄高危BPH患者共85例，均以排尿困难为主诉入院，其中黎族38例，汉族47例，年龄71～90岁，平均82.7岁，病程6～15年。合并高血压病52例，糖尿病21例，肾功能不全15例，心功能不全3例，脑梗死8例，肺部感染15例，肺气肿7例，合并膀胱结石11例，所有患者均有尿潴留病史。术前前列腺体积为(37～185)g，其中＞100g的23例，前列腺国际症状评分(IPSS)均数(28.2±3.4)分，最大尿流率(Qmax)均数为(8.2±4.3)ml/s，残余尿(RU)均数为(90.5±15.8)ml/min。所有患者术前均行尿常规、尿培养、直肠指检、B超、心肺功能测定、尿流动力学、前列腺特异抗原(PSA)、空腹血糖等相关检查，排除前列腺癌及神经源性膀胱。

1.2 术前评估 请麻醉科、心血管内科、呼吸内科、内分泌科等相关科室会诊进行术前评估并指导治疗。高血压患者血压控制在 ＜160/100 mmHg;糖尿病患者控制空腹血糖在 ＜8.0 mmol/L、餐后血糖＜10.0 mmol/L;肺部感染、尿路感染患者，首先有效控制感染;肾功能不全患者积极改善肾功能;心功能不全患者应用洋地黄类强心药配合利尿剂。术前给予非那雄胺5 mg 2次/d 7 d，以抑制腺体内血管生成，降低腺体内的微血管密度，减少术中前列腺出血〔2〕。

1.3 手术方法 所有患者均采用PKRP治疗。连续硬膜外麻醉成功后，患者取截石位，采用英国隹乐全套双极气化与影像系统，电切功率200 W，电凝功率100 W，采用生理盐水膀胱冲洗液连续冲洗，吊袋高于手术台约60 cm，不需要负极板。于精阜前电切分离出前列腺外科包膜层面，先在6点处取纵行沟，定起、止点切除，达到足够深度作为标志。以切至环形纤维为界;于12点处切除另一条标志沟，达到包膜，将腺体用电切鞘分隔成两叶;向两侧沿包膜与腺体之间切一纵沟达到接近6点处，前达精阜，后达膀胱颈，将两侧叶分隔边切除边电凝止血;从1～5点，11～7点方向，分别将隔离的两侧叶切除;修整切除前列腺尖部，精阜两侧，注意避免损伤尿道外括肌。在膀胱冲洗液连续冲洗15 000 ml时使用呋塞咪(速尿)20 mg静脉推注，防止水吸收加重心肺功能负担，术中严密监测生命体征变化。用Elik冲洗器将切除组织冲洗干净，术后病理送检，留置F20三腔导尿管。术后生理盐水持续冲洗，常规抗生素预防感染，术后5 d拔除尿管。

1.4 统计学处理 采用SPSS12.0软件，计量资料以±s表示，采用t检验;等级资料用秩和检验;计数资料用χ2检验。

2 结果

2.1 一般情况 85例患者手术均非常成功，术中、术后无一输血，无电切综合征，冲洗24 h左右，5 d左右拔除尿管。出现轻度尿失禁5例(均在4 w内通过提肛锻炼治愈)，尿道狭窄3例(行尿道扩张治愈)，尿痛6例经治疗后好转。

与汉族患者比较，黎族患者增生前列腺体积较小，手术时间较短，术后尿道狭窄发生率较低，具有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)，见表1。

表1 黎族、汉族组前列腺及手术一般情况比较(±s)

表1 黎族、汉族组前列腺及手术一般情况比较(±s)

与汉族组比较:1)P＜0.05，2)P＜0.01

指标 黎族组(n=38) 汉族组(n=47)45.2±11.3 62.4±13.1前列腺体积＞100 g〔n(%)〕 2(5.26) 6(12.77)手术时间(min) 39.2±10.51)2) 75.5±14.2膀胱冲洗时间(h) 25.3±8.7 28.5±7.6留置尿管时间(h) 120±18 122±21电切综合征〔n(%)〕 0(0) 0(0)尿失禁〔n(%)〕 2(5.26) 3(6.38)尿痛〔n(%)〕 3(7.89) 3(6.38)术后尿道狭窄〔n(%)〕 1(2.63) 2(4.26)前列腺体积(g)

2.2 随访情况 所有患者术后随访3个月，与术前比较，各组术后IPSS、Qmax、RU情况均明显改善;组间比较，黎族患者在IPSS、RU方面改善优于汉族患者(P＜0.05，P＜0.01)，见表2。

表2 黎族、汉族组PKRP手术前后各参数比较(±s)

表2 黎族、汉族组PKRP手术前后各参数比较(±s)

与本组内术前比较:1)P＜0.01;与汉族组比较:2)P＜0.05，3)P＜0.01

术后IPSS(分) 25.3±3.8 5.8±1.31)2) 30.2±4.3 9.5±1.81)评价参数 黎族(n=38)术前 术后汉族(n=47)术前Qmax(ml/s) 8.7±4.5 18.5±4.71) 6.5±3.9 16.8±4.31)RU(ml) 87.2±17.6 15.8±5.61)3)100.5±21.4 25.4±7.81)

3 讨论

BPH发病机制复杂，目前尚不完全明确，主要与年龄、性激素、环境因素和遗传因素等多种因素有关。本研究结果提示黎族患者在增生前列腺体积、手术时间、术后尿道狭窄发生率、PSS及RU改善方面与汉族患者存在一定差异，分析其可能原因如下:①黎族与汉族种族不同，在遗传因素方面存在差异;②黎族与汉族在宗教信仰、生活习惯及饮食结构上存在明显的不同，黎族日常生活相对简朴，饮食清淡，以植物蛋白、蔬菜类食物为主，其含有低量的雌激素，可抑制BPH的发生;汉族饮食中脂肪、蛋白含量相对较高，可促进BPH发生、发展。

高龄高危BPH患者，因其基础疾病复杂、手术耐受性差、术后恢复慢、易继发出血，多不适宜开放手术治疗。PKRP在经尿道前列腺电切术(TURP)基础上进一步改良，出血率降低34%，尤其是大出血降低81%〔3〕，近年来因其安全、有效、适应证广、疗效确切，PKRP已成为前列腺增生症手术治疗的有效方法〔4，5〕。

前列腺等离子双极电切系统是由工作电极和一回路电极组成。电流通过工作电极和回路电极发生回路，而释放的射频能量将导体介质转化为一围绕电极的高聚焦等离子体区，将靶组织内有机分子键打断，靶组织融为基本分子和低分子，随即破碎/汽化，与传统的TURP不同的是加热过程。PKRP具有以下特点:①低温切割，切割时表面温度为40℃ ～70℃;②双极电切，能量高且集中，组织汽化焦TURP多，未汽化组织形成凝固层也较TURP厚，切割的同时止血效果较好，减少失血量;③由于用生理盐水冲洗，术后对Na+水平影响小，可以防止TURS发生，手术较安全;④无需负极，相邻器官和组织无电流通过，神经受刺激的机会减少，前列腺外的勃起神经损伤减少，可减少术后勃起功能障碍的发生，对置有心脏起搏器的患者也较安全。

电切综合征(TURS)是术中最严重的并发症，发生率约0.88%〔6〕。PKRP能量高且集中，组织汽化焦TURP多，切割的同时止血效果较好，本组试验表明术中、术后未有大出血发生，当然与手术者熟练程度也有关系。对高龄患者而言，能够恢复较为满意的排尿功能尤为重要，手术不以切净前列腺组织为目的，应以切通道为主，可优先处理中叶、膀胱颈及尖部，在5～7点处形成一条宽约1.5 cm的通道，创面力求平整，以保证发生TURS时可立即中断手术，患者仍能在近期内排尿通畅〔7〕。

本研究中患者术中及术后无严重并发症发生，无心、脑、肝、肾等系统疾患加重，还与以下因素有关:①术前有效控制血压，改善心、肺功能，控制感染、血糖;②术后24 h内严密监测生命体征，持续吸氧24 h;③动态监测肾功能、电解质、血糖;④保持膀胱冲洗引流通畅;⑤常规使用抗生素，镇静、止痛，防止膀胱痉挛;⑥保持大便通畅，避免尿道活动性出血;⑦嘱患者活动双下肢或按摩，预防下肢深部血栓形成。总之，强调术前评估，加强术后护理，高度重视个体化原则，对提高手术安全性、提高高危患者预后具有重要意义。

研究结果提示，海南琼海地区在增生前列腺体积、手术时间、术后尿道狭窄发生率、PSS及RU改善方面，黎族与汉族患者之间存在一定差异，其确切原因还有待于进一步研究探讨。PKRP术中、术后并发症少、创伤小、恢复快、疗效确切、较为安全，是目前治疗高龄高危BPH较为理想的方法。

1 于普林，钱芸娟.前列腺增生患病情况概述〔J〕.中华老年医学杂志，2006;25(11):870-2.

2 许传亮，张振声，孙颖浩.良性前列腺增生的药物治疗及其长期用药〔J〕.中华老年医学杂志，2007;26(8):639-40.

3 Fagerstrom T，Nyman CR，Hahn RG，et al.Bipolar transurethral resection of the prostate causes less bleeding than the monopolar technique:a single-centre randomized trial of 202 patients〔J〕.BJU Int，2009;105(11):1560-4.

4 宋天家.经尿道前列腺等离子电切术190例疗效观察〔J〕.中国现代手术学杂志，2011;8(9):65-6.

5 陈 斌.经尿道前列腺等离子电切术治疗前列腺增生163例临床疗效分析〔J〕.中国现代手术学杂志，2012;16(1):49-51.

6 杨建军，郭志宏.经尿道前列腺电汽化术中并发症及防治(附1360例报告)〔J〕.中国内镜杂志，2005;11(12):1246-8.

7 祖雄兵，庄乾元，叶章群.80岁以上高危前列腺增生患者的经尿道前列腺切除术治疗〔J〕.中国内镜杂志，2006;12(2):130-2.