曾彬 吴倩

重症监护室(ICU)患者侵袭性真菌感染, 尤其是念珠菌肺炎占主要部分［1］。重庆市中医院ICU分析自2010年1月至2012年12月间收治的158例念珠菌肺炎患者, 将其菌株分布特点和抗菌治疗特点总结并报告如下。

1 研究对象与方法

1.1 一般资料 所有病例来自于2010年1月至2012年12月本院中心ICU收治的念珠菌肺炎患者。

纳入标准：参考《我国重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)》［2］, 根据患者具备真菌感染高危因素, 符合真菌性肺炎的临床表现, 连续3日取深部痰培养结果为念珠菌, 全部临床诊断或拟诊念珠菌肺炎。共计纳入158例。男91例, 女67例, 年龄56～93(78.5±9.7)岁。其中41例(25.95%)为社区获得性感染, 117例(74.05%)为院内获得性感染。

1.2 分离菌株及药敏结果 连续3日痰培养, 分离出菌株162株, 其中白色念珠菌129株(79.63%), 热带念珠菌16株(9.88%), 近平滑念珠菌11株(6.79%), 克柔念珠菌6株(3.70%)。对氟康唑耐药菌株39株(24.07%), 对伏立康唑耐药菌株3株(1.85%)。氟康唑耐药率高于伏立康唑, 有统计学差异(t=2.83182, P=0.00316＜0.05)。

1.3 抗真治疗方案 痰培养结果提示对氟康唑敏感菌株的病例(130例)予静脉滴注氟康唑注射剂抗菌治疗。给药方案为首日予0.6 g静脉滴注, 此后每日0.4 g静脉滴注。痰培养结果提示对氟康唑耐药菌株的病例(28例), 予静脉滴注伏立康唑注射剂抗菌治疗。给药方案为第1及第2个12小时按6 mg/kg体重给药, 此后每日按4 mg/kg体重给药。治疗1周后氟康唑组中22例临床表现无改善, 痰培养仍为念珠菌阳性, 改用伏立康唑抗菌治疗。以14天为1个疗程。计氟康唑组108例, 伏立康唑组50例。

1.3 观察指标 观察患者每天症状、体征的变化, 每天查血常规、尿常规、血气分析, 每隔2日查肝功、肾功、凝血时间, 每周连续3日取深部痰培养。每周做一次胸片或胸部CT检查。

1.4 疗效评价 参考卫生部制定的《抗菌药物临床研究指导原则》, 以4级标准评价。①痊愈：症状、体征、实验室及病原学检查4项全部恢复正常；②显效：病情明显好转,但上述4项中有1项未完全恢复正常；③进步：病情有好转,但不够明显；④无效：病情无改善或加重。有效率=痊愈+有效例数/总例数。

1. 5 统计学方法 全部数据经统计软件包SPSS11.0处理,数据用x-±s表示, 组间计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t检验, P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

氟康唑组108例, 其中9例因个人原因用药不满疗程自动出院, 4例出现转氨酶重度升高而停药, 完成疗程者95例。伏立康唑组50例, 其中2例出现幻视、幻听而停药, 完成疗程者48例。

2.1 病原菌清除率 治疗1疗程后, 真菌清除率52.83%, 2个疗程后, 真菌清除率71.69%。具体情况如下表1。

2.2 疗效 治疗1疗程后, 总有效率56.64%(81/143), 第二疗程总有效率76.92%(110/143)见表2。

表1 真菌清除率［% (n/n)］

表2 治疗后疗效平价［n (%)］

2. 3 药物副作用 氟康唑组108例中, 发现11例(10.19%)副反应较明显, 其中5例出现转氨酶(AST、ALT)轻度升高,在监测肝功能的同时继续用药, 未出现转氨酶进一步升高, 4例出现转氨酶重度升高而停药, 2例在首次给药后出现恶心呕吐, 此后给药时消化道症状较轻, 无特殊处理。伏立康唑组50例中, 发现5例(10.0%)副反应较明显, 2例为幻视幻听,停药后消失, 另3例出现转氨酶轻度升高, 在检测肝功能的同时继续用药, 未出现转氨酶进一步升高。

3 讨论

本研究中标本分离得菌株以白色念珠菌为主, 与国内外有关念珠菌肺炎分离菌株情况相近［3］。其中29株白色念珠菌表现为对氟康唑耐药。各种菌株表现出不同程度的对氟康唑耐药。有学者认为氟康唑的广泛应用使得白色念珠菌感染减少, 但是对氟康唑耐药的非白念珠菌如光滑念珠菌和克鲁斯念珠菌感染不断增多［4］。目前临床观察到真菌感染肺炎中,白色念珠菌感染仍占主要比例。

本研究中, 大部分患者采用氟康唑治疗, 效果较满意。痰培养检出菌株对氟康唑耐药的, 均静脉滴注伏立康唑治疗,能达到较好的疗效。大多数学者仍认为氟康唑目前是治疗念珠菌感染的首选药物［5］。体外实验证实伏立康唑的抗菌活性优于氟康唑［6］。本研究观察到, 无论使用氟康唑还是伏立康唑治疗, 第一个疗程(14天)后病原菌清除率均有限, 在第二个疗程(28天)后病原菌清除率显著升高。

大部分抗真菌药物都有肝毒性及胃肠道副作用, 部分患者可能出现血液系统损害。本研究观察到使用氟康唑治疗的11例(10.19%)出现副反应, 其中只有4例因转氨酶升高程度较重而停药, 停药后5天肝功能恢复正常, 另7例在监测肝功能的同时继续用药, 未发现持续的药物副作用。伏立康唑组中的2例出现幻视幻听, 停用药物后次日幻视幻听消失。本科的经验认为, 监测肝功能是必要措施, 防治出现不可逆转的肝损伤。

4 结论

念珠菌肺炎致病菌以白色念珠菌为主, 部分菌株出现氟康唑耐药。耐药菌株可选用伏立康唑治疗。抗真菌疗程宜在28天以上。用药过程中监测肝功能和其他不良反应。

［1］PhilippeE,Thierry C,Ursula F,et al.Invasive candidiasis:comparison of management choices by infectious disease and critical care specialists.Intensive Care Med,2005,31 (11):1514-1521.

［2］姜旭华, 乔国强.临床痰标本白色念珠菌的检测及药敏回顾分析.中国现代药物应用, 2009, 3(14)：141-142

［3］Vardakas K,Samonis G,Michalopoulos A,et al.Antifungal prophylaxis with azoles in high-risk,surgical intensive care unit patients:A metaanalysis of randomized,placebo-controlled trials.Critical Care Med,2006,34(4):1216-1224.

［4］魏文华, 曲秀君, 胡欣, 等.抗真菌药物研究进展.中国现代药物应用, 2012,(23)：111-112

［5］沈海蓉, 李中东, 钟明康.新型抗真菌药伏立康唑.中国新药与临床杂志, 2004, 23(5)：308.

［6］杨阳, 苏永庆.氟康唑的不良反应.中国误诊学杂志, 2004,4(07)：178.