曹仕鹏 翟安 尹柯 傅满姣

化学药物治疗是目前治疗结核病的主要方法, 少数初治结核病患者在化疗初期可出现病情“暂时恶化”现象, 类似于驱梅治疗时的“赫氏反应”, 因此称其为“类赫氏反应”。因出现率低, 临床医生, 尤其是非结核专科医生对类赫氏反应不知晓或认识不足, 在患者出现类赫氏反应时容易误认为是化疗失败, 考虑患者对所用抗结核药耐药或患者肺结核诊断错误, 从而改用或停用抗结核药物, 导致治疗失败, 增加患者的痛苦与经济负担, 甚至出现医疗纠纷［1］。现对长沙市中心医院2010年1月～2012年1月期间出现类赫氏反应的22例患者的临床资料进行回顾性分析, 探讨其机制、临床特点和诊断依据, 以提高诊断水平, 减少误诊率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男性患者14例, 女性患者8例, 年龄17～51岁,平均年龄(29±2)岁, 均为初治结核病患者, 浸润型肺结核12例, 浸润型肺结核合并结核性胸膜炎7例, 血行播散型肺结核合并结核性脑膜炎3例, 痰涂片抗酸杆菌阳性14例, 诊断和分类依据我国2001年结核诊断和治疗指南［2］。

1.2 化疗方案 12例2HERZ/4HER, 7例6HER, 2例3HERZS/9HER, 1例3HERZ/9HER。

1.3 类赫氏反应出现时间 化疗后第1个月出现7例, 第2个月出现13例, 第3个月出现2例。

1.4 类赫氏反应临床表现 经抗结核治疗, 原有临床症状好转缓解后, 新出现咳嗽或咳嗽又再加重者7例, 新出现气促或气促加重者4例, 新出现低热盗汗者3例, 新出现胸痛者2例, 新出现颈部淋巴结肿大者2例, 无症状者4例。

1. 5 实验室检查 CT及B超示：肺部病灶增多10例, 肺门纵隔淋巴结肿大3例, 胸腔积液增多或新出现胸腔积液5例, 出现心包积液2例, 颅内病变增多2例。

1. 6 反应后处理及转归 22例患者继续原方案抗结核治疗,出现浆膜腔积液者加用“强的松”治疗4～6周, 积液较多者行穿刺抽液治疗。经上述治疗, 类赫氏反应在半月至2个月症状缓解, 病灶及浆膜腔积液吸收减少, 所有患者完成化疗疗程后治愈。

2 讨论

2.1 类赫氏反应的特点及诊断依据 1)发生率低, 以青壮年初治结核病患者者多见, 我科2010年1月至2012年1月收治结核病患者1695例, 发生类赫氏反应者22例,发生率1.3%, 平价年龄(29±2)岁, 均为初治患者。2)类赫氏反应发生在结核初治病例开始化疗后的1～2个月内,本组资料中类赫氏反应发生在化疗后2个月以内者20例,占91%。3)抗结核治疗方案中含有INH、RFP强力杀菌药,这与发生类赫氏反应的机制有关［3］, 本组资料22例抗结核方案均符合该标准。 4)抗结核治疗后3个月内症状改善,痰菌减少或转阴, 随后又出现肺内病灶增多, 淋巴结增大,浆膜炎加重或新出现浆膜炎, 本组资料中在病情好转后新出现临床症状或原有临床症状加重者18例, 占82%, 4例无症状者复查CT示病灶增多。5)转归是良性的, 类赫氏反应不是结核病情真正恶化, 不需更改抗结核药方案, 预后良好。本组资料中22例患者继续原抗结核方案治疗,出现浆膜腔积液者加用激素, 0.5～2月后症状好转, 病灶吸收, 且在治愈后1年随访, 无结核复发。6)完善相关检查能排除病灶增多系结核耐药、肿瘤、结缔组织疾病等其它疾患所致。最关键的是以抗结核化疗后痰菌是否阴转来确定化疗疗效的指标。

2.2 类赫氏反应发生的机理 其发生机理经多年讨论, 尚未十分清楚, 目前较一致的看法是：1)与变态反应有关：由于病灶中敏感的结核杆菌在化疗初期被INH、RFP等强效抗结核药物急剧大量杀死, 死菌和菌体的游离成分, 如蛋白质、磷脂质、肽糖等, 是炎症反应和免疫系统的强力诱导剂, 它们作为抗原, 刺激机体发生更高的变态反应, 从而导致肺内、肺外组织器官出现新的结核病灶, 但经病理证实新出现的病灶内并无结核菌, 系结核变态反应［4］。2)与吸入性肺炎有关：有学者报告发生类赫氏反应与干酪性物质吸入引起的吸入性肺炎有关, 也可出现病灶增多现象［5］。3)与RFP的免疫抑制作用有关：有文献报道认为RFP是免疫抑制剂, 它的侧链是其免疫原性的结构部位, 可抑制体液与细胞免疫, 从而可能导致发生类赫氏反应［6］。

2. 3 类赫氏反应的病理改变 主要为病灶中毛细血管扩张,中性粒细胞渗出, 巨噬细胞和淋巴细胞聚集形成结节, 甚至发生坏死, 因而可以解释CT或X线胸片中肺部病灶增多的原因；此反应也可以累及淋巴结及浆膜, 临床上表现为淋巴结肿大和各种浆膜炎［7］。

结核病患者在化疗初期出现病情“恶化”, 须仔细分析,通过必要的检查与结核病真正恶化、耐药、合并肺炎、肿瘤或结缔组织疾病等相鉴别, 找出依据确定是否为类赫氏反应。如确诊为类赫氏反应, 只需继续原方案治疗, 酌情适当加用糖皮质激素 , 预后良好［8］。

［1］赵一红, 高攀.抗结核治疗中的类赫氏反应临床分析.医学论坛杂志, 2010,31(16):97.

［2］中华医学会结核病学分会, 肺结核诊断和治疗指南。中华结核和呼吸杂志, 2001,24:70-74.

［3］崔国强.肺结核治疗过程中类赫氏反应25例分析.临床肺科杂志, 2012,17(5):865.

［4］李红.肺结核化疗过程中出现的类赫氏反应89例临床分析.临床肺科杂志, 2010,15(4):495-496.

［5］吕焕昌, 吴浩如, 等.结核病化疗初期类赫氏反应4例报告并文献复习, 中华结核和呼吸杂志, 1995,12:349.

［6］丁锋.肺结核强化治疗期的类赫氏反应.中国社区医师·医学专业, 2011,13(270):28.

［7］马屿, 朱莉贞, 等.结核病.北京：人民卫生出版社, 2006:558.

［8］陈杰.初治肺结核治疗中出现类赫氏反应15例临床分析.中外医学研究, 2011,7(9):113.