佘 先，李仁举，冉 强，谢江凌，林 杰，杨 辉，杜 虎

（1.重庆市黔江中心医院泌尿外科 409000；2.重庆市第三人民医院泌尿科 400014）

乳糜尿为一临床症状性诊断，多见于晚期班氏丝虫感染的并发症。后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术是目前较成熟的治疗乳糜尿的手术方法。本文将2006年1月至2012年4月黔江中心医院施行后腹腔镜肾脂肪囊外途径肾蒂淋巴管结扎术的38例患者与同期行脂肪囊内途径肾脏完全或次全游离肾蒂淋巴管结扎术的73例患者进行对比，评价不同术式的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者111例，其中，男60例，女51例，年龄35～76岁，平均（55.0±18.6）岁，体质量指数（BMI）15～28 kg／m2，平均（19±2.4）kg／m2。乳糜尿病史0.5个月至40年，平均30年。主要表现有不同程度的乳糜尿、乳糜血尿、消瘦、贫血等，均在高脂饮食、饮酒、劳累或剧烈运动后乳糜尿出现或加重。所有患者术前行尿乳糜试验为阳性，脂肪餐后膀胱镜定位检查确定乳糜尿来源，证实来源于左侧50例、右侧54例，双侧7例。所有手术患者按照国际麻醉5级评分法进行麻醉前评分（ASA），其中Ⅰ级38例，Ⅱ级73例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者采用全麻，健侧卧位，抬高腰桥，三孔技术及后腹腔气腹制备参见Zhang等［1］报道的方法。（1）肾脂肪囊外途径（Ⅰ组）：进入腹膜后间隙，沿腰肌旁切开肾周筋膜，于腰肌表面向腹侧推开肾周脂肪囊，在脂肪囊外寻找并显露肾动脉及血管鞘，可见增粗淋巴管，将其与肾动脉鞘及脂肪结缔组织一并切断；较粗的淋巴管上钛夹夹闭后切断，细小淋巴管（≤0.2cm）电凝后切断。于肾动脉深面稍下方显露肾静脉，同法处理肾静脉旁含淋巴管的脂肪及结缔组织。其上方游离至肾上腺平面，不需游离到肾上极。同一平面游离输尿管上段，在肾脂肪囊外游离肾下极，以能显露腹侧肾蒂为止，打开腹侧肾静脉鞘，在同一平面切断包含淋巴管的脂肪及结缔组织，肾动静脉之间组织在抬高肾下极情况下均能完全显露后切断（图1）。（2）肾脂肪囊次全或完全游离途径（Ⅱ组）：同Ⅰ组方式寻找及处理肾动脉旁含淋巴管的脂肪及结缔组织，打开肾脂肪囊，游离输尿管上段，先于肾表面游离肾下极，在肾包膜外间隙完全游离裸露肾脏，完整显露肾蒂；同Ⅰ组方式切断包含淋巴管的脂肪及结缔组织，将肾上极包膜与腰肌缝合固定肾脏，防止肾下垂。次全游离者保留肾上极部分脂肪囊，防止肾下垂，不需固定肾脏（图2）。

图1 肾脂肪囊外途径（Ⅰ组）

图2 肾脂肪囊次全或完全游离途径（Ⅱ组）

1.2.2 效果评价 手术方式随机分为肾脂肪囊外途径（Ⅰ组）和肾脂肪囊次全或完全游离途径（Ⅱ组）。比较两组患者年龄、性别、患侧、BMI、ASA、手术时间、术中出血量、术后镇痛率、术后胃肠功能恢复时间、放置引流管时间、术后恢复工作时间、术后住院时间及并发症等指标间的差异。

1.3 统计学处理 数据采用SPSS13.0软件进行分析处理，计量资料组间比较用两样本t检验；计数资料组间比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者在年龄、性别、BMI、ASA评分及患病部位方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），基线一致，具有可比性（表1）。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者手术情况及并发症的比较 两组患者手术均获成功。其中Ⅱ组中1例因术中与周围组织粘连较重分离困难，中转开放手术；1例经脂肪囊完全游离途径术后切口出现红肿及渗液等感染征象，经抗感染、换药及局部热疗后切口愈合良好。Ⅱ组随访2年后，有5例出现肾下垂，其中2例出现不同程度血尿、腰痛，经指导休息及对症治疗后症状缓解；2例（2.7%）术后随访6个月出现乳糜尿复发，其中1例不愿行进一步手术，经指导发作期间卧床休息、忌食高脂饮食和剧烈活动、多饮水等保守治疗后症状缓解。另1例经开放手术，术中于肾动、静脉间见一淋巴管残留，予结扎后乳糜尿消失，后续随访3年无复发。其余患者手术效果满意。

Ⅰ组中所有患者随访无乳糜尿复发，术后乳糜尿消失，乳糜尿定性试验转阴，患者营养状况得到改善。脂肪囊外途径手术组在手术时间、术中出血量、术后镇痛率、术后胃肠功能恢复时间、放置引流管时间、术后恢复工作时间、术后住院时间及并发症等方面均优于脂肪囊内途径手术组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术情况比较

表2 两组患者手术情况比较

▲：P＜0.05，与Ⅱ组比较。

组别 n 手术时间（min）术中出血量（mL）术后镇痛率（%）胃肠功能恢复时间（h）放置引流管时间（d）术后恢复工作时间（d）术后住院时间（d）复发率（%）Ⅰ组 38 91.6±23.8▲ 12.2±3.8▲ 2.8±1.1▲ 30.1±9.9▲ 1.9±0.8▲ 16.2±2.6▲ 6.8±2.1▲0Ⅱ组 73 127.9±54.5 32.8±5.3 8.9±3.4 48.8±8.7 3.3±1.7 18.9±1.2 9.8±2.7 2.7

3 讨 论

乳糜尿大多由丝虫病引起，少数可由淋巴管炎、损伤、肿瘤等内部或外来压迫使淋巴引流动力学发生改变，使淤滞的淋巴液向肾盏穹窿部淋巴管扩张破溃进入尿液，造成乳糜漏致乳糜尿；肾内与淋巴伴行的毛细血管在肾乳头部破溃可出现乳糜血尿［2］。在感染丝虫病大多5～20年后发病，以中老年人多见，多在劳累、受凉、剧烈运动及高脂肪餐后发病，并与体位有一定相关性。随着丝虫病的基本消灭，该类病例越来越少［3］。本研究患者平均发病年龄在55岁左右，长期乳糜尿发作使脂肪、蛋白丢失，导致营养不良，给患者带来巨大心理负担，严重者可丧失劳动力，因此，采取积极的治疗措施极其重要。

乳糜尿治疗方法很多，自1952年Katamine首次报道肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿以来，大量研究报道经腹腔镜手术治疗乳糜尿能取得良好效果［4－7］。多数学者采用脂肪囊内途径，由于需完全游离肾脏，创伤仍较大。有文献报道脂肪囊外行肾蒂淋巴管结扎治疗乳糜尿，具有创伤小、出血少、并发症少等优点［8－9］。

肾脏淋巴系统分深浅两组，浅组引流肾被膜，深组引流肾实质，两组淋巴管均与肾门淋巴结相通，由肾门进出肾脏。本研究中，早期行传统后腹腔镜脂肪囊内完全游离途径肾蒂淋巴管剥脱术，完全剥离肾周脂肪囊，手术均获成功［10］。为防止肾下垂，本研究于2008年始进行保留肾上极3～5cm脂肪囊，术后不作肾脏固定，无1例复发。随后对此术式进一步改进，仅游离肾中下部脂肪囊行肾蒂淋巴管结扎术，术后效果肯定。于2009年始在上述术式上进一步改进，切开后层部分肾周筋膜后，完全保留肾周脂肪囊，完整保留肾脏被膜与附近器官韧带，不做肾周淋巴管剥离结扎；保留肾周脂肪囊形成一保护层，游离肾脏少，与肾脂肪囊次全或完全游离途径比较，肾脏相对固定，损伤小，防止了肾下垂及肾扭转，减少了手术并发症的发生率，缩短了手术时间。该术式术后患者清醒即可下床活动，减轻患者卧床痛苦，肠功能恢复早，亦大大减少了住院费用，随访3～24个月无复发。本研究与国内陈仁富等［11］研究结果相吻合。

另外，本研究还显示，脂肪囊外途径行肾蒂淋巴管结扎术，不仅疗效肯定，而且在手术时间、术中出血量、并发症方面均较传统脂肪囊内手术途径少，可作为肾蒂淋巴管结扎手术标准术式。作者体会：（1）手术操作完全保留脂肪囊，肾蒂淋巴管游离、结扎均需处于同一平面；术中可在肾蒂背侧、腹侧处理后各放置一纱布条作参照，将肾下极抬高，观察确无残留后方可结束手术。（2）充分并尽量彻底结扎肾动、静脉之间的淋巴结缔组织是该手术关键。因腹腔镜下部分淋巴管与肾静脉区分困难时，可向近心端游离以鉴别是否为淋巴管，若出现漏扎易致乳糜尿复发。本研究中1例患者因术中将淋巴管误认为肾小静脉未行结扎，术后复发，经再次手术结扎后症状消失。（3）在结扎肾动、静脉头侧淋巴管时，上极需结扎到肾上腺层面。（4）在打开肾周筋膜后游离脂肪囊时，为完整保留脂肪囊，尽量靠近腰肌向腹侧钝性游离，避免造成手术解剖紊乱。（5）分离肾蒂时渗血可放置纱布压迫，大多数分钟可止血，勿需反复电凝造成进一步损伤或立即改开放手术。（6）术中出现腹膜损伤，若暴露困难，可再穿刺入一Trocar协助手术，不需缝合腹膜或转开放手术。（7）肥胖患者行脂肪囊外途径手术时，因脂肪多，可行部分脂肪组织切除或改次全性肾脂肪囊外途径手术。

本研究证实，后腹腔镜下肾脂肪囊外肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿效果肯定，与脂肪囊内手术途径比较，其创伤小、恢复快、并发症少、低复发率，值得临床推广。

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