曹铭华，江顺福，吴明超，高黎明，叶 斌，毛元潮，邢小丽，曹 玮，彭韩英

（景德镇市第一医院神经内科，江西 景德镇 333000）

颅内动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH）最常见的病因，动脉瘤栓塞术已成为治疗颅内动脉瘤破裂的重要手段。在栓塞宽颈动脉瘤过程中，弹簧圈容易移位或逃逸出瘤腔，无法致密填塞，导致严重后果，目前临床已先后应用球囊辅助瘤颈重塑技术和颅内专用自膨式支架来辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤［1-3］。2009年4月至2012年3月，景德镇市第一医院神经内科应用自膨式支架辅助技术和球嚢辅助瘤颈重塑技术结合弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤患者26例，均取得了较满意的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择在本院住院治疗的颅内宽颈动脉瘤患者26例，男16例，女10例，年龄43～68岁，平均49.5岁。26例均为SAH患者，其中有动眼神经麻痹3例，偏瘫2例。按Hunt和Hess分级法标准［4］：1级6例，2级14例，3级5例，4级1例。将26例患者按手术的不同分为2组，球囊辅助组（7例）和支架辅助组（19例）。

1.2 影像学检查

26例患者均在术前行头颅CT检查，其中23例表现为典型的鞍上池、环池、侧裂池或前纵裂内高密度影，3例CT阴性患者经腰穿见血性脑脊液确诊。动脉瘤位于前交通动脉3例，后交通动脉13例，颈内动脉海绵窦段（C4段）1例，颈内动脉-眼动脉段（C3段）3例，颈内动脉视交叉段（C2段）4例，椎动脉1例，基底动脉顶端1例。动脉瘤直径：＜5 mm 9个，5～10 mm 16个，＞10 mm 1个。

1.3 治疗方法

宽颈动脉瘤定义为瘤颈＞4 mm或者体/颈比＜2的动脉瘤。对于体/颈比＜2而＞1的动脉瘤，选择球嚢辅助瘤颈重塑技术进行动脉瘤弹簧圈栓塞；对于体/颈比＜1或瘤颈过于宽大的动脉瘤，选择支架辅助瘤颈重塑技术进行动脉瘤弹簧圈栓塞术。

26例患者均在全身麻醉下实施手术，术前、术中持续微量泵静脉输入尼莫地平（1～2 mg·h-1），术中全身肝素化，Seldinger技术股动脉穿刺成功后，采用造影导管行脑血管造影，精确测量动脉瘤直径、瘤颈宽度及载瘤动脉远近端直径，并以此选择合适支架，根据造影结果选择最佳工作角度，然后置换6 F导引导管，将6 F导引导管头端放至合适位置（颈内动脉至C1段，椎动脉至第2颈椎下缘）。球囊辅助组在使用球嚢辅助时，将不可脱卸球嚢送至载瘤动脉开口水平，充盈球嚢后从微导管内填塞解可脱弹簧圈，反复充盈球嚢，送入不同直径大小的解可脱弹簧圈，直到栓塞满意为止（封三图1 A-C）。支架辅助组在微导管导引下，将Neuroform或Enterprise支架送至载瘤动脉开口水平，造影确定支架完全覆盖动脉瘤开口后释放支架，然后从微导管内填塞解可脱弹簧圈，直至栓塞满意为止（封三图2 A-C）。支架辅助组术前1 h肛门放置阿司匹林300 mg，氯吡格雷75 mg；术后口服氯吡格雷75 mg·d-1，连续3个月，肠溶阿司匹林0.1g，qd，长期服用。球囊辅助组术前、术后不予以抗血小板治疗。

1.4 术后随访

术后3个月对2组患者的预后进行改良Rankin量表评分，术后6个月复查数字减影血管造影技术（DSA），观察预后良好率和复发率。

1.5 观察项目

观察2组患者完全栓塞（100%栓塞）、次全栓塞（≥90%）及部分栓塞（70%～89%）比例，观察再出血率、预后良好率（Rankin量表评分为0分者）、不良反应发生率以及病死率的情况。

1.6 改良Rankin量表评分标准

0分：完全无症状；1分：尽管有症状，但无明显功能障碍，能独自完成所有日常工作和生活；2分：轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需要帮助能照料自己的日常事务；3分：中度残疾，需要部分帮助，但能独立行走；4分：中重度残疾，不能独立行走，日常生活需要别人帮助；5分：重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人。0分=预后良好。

2 结果

2.1 2组疗效

支架辅助组共置入支架19枚，其中Neuroform支架10枚，Enterprise支架9枚，所用支架均成功释放。在支架辅助弹簧圈栓塞成功后立即造影显示，动脉瘤完全栓塞12例，次全栓塞7例，在栓塞过程中，支架到位均满意，无支架移位、动脉内膜撕裂及支架内急性血栓形成，无动脉瘤破裂，无载瘤动脉及分支闭塞等并发症发生。其中1例患者颈内动脉C2、C3段发生痉挛，经导引导管推注婴粟碱后缓解，术后患者无神经症状，顺利出院。球嚢辅助组完全栓塞4例，次全栓塞2例，部分栓塞1例，手术均成功，无动脉瘤破裂出血。其中2例患者术后出现头昏、嗜睡，经扩血管、改善脑代谢等治疗后症状消失。

2.2 术后随访结果

所有患者均进行随访，术后3个月按改良Rankin量表评分，支架辅助组0分16例，1分2例，2分1例，预后良好率为84.2%；球嚢辅助组0分6例，1分1例，预后良好率为85.7%。术后6个月支架辅助组13例患者复查DSA，11例影像学稳定，2例次全栓塞转为完全栓塞，载瘤动脉均通畅，支架未见移位；球嚢辅助组5例患者复查DSA，4例影像学稳定，1例有瘤颈残留。2组均无死亡病例，无再出血发生。

3 讨论

颅内动脉瘤是常见的脑血管疾病，动脉瘤破裂主要表现为自发性SAH，颅内动脉瘤破裂引起SAH的概率高达70%～80%，第1次出血后存活的患者，面临再次出血的威胁，而再次出血和脑血管痉挛是导致患者死亡和致残的2个重要因素［5］。1991年Guglielimi等发明了电解可脱式铂金弹簧圈（GDC），用以栓塞动脉瘤，借助微导丝及微导管将弹簧圈送至动脉瘤腔内，再通过电解使弹簧圈脱落，弹簧圈不仅能填塞动脉瘤，而且可诱发动脉瘤内的血栓形成，从而使动脉瘤壁与血流隔绝。但对于颅内宽颈动脉瘤的治疗无论是手术还是栓塞均有很大难度，宽颈动脉瘤单纯应用GDC栓塞治疗仍存在很大问题，部分弹簧圈突入载瘤动脉导致载瘤动脉狭窄，更严重的可能造成GDC全部自动从脉瘤腔内脱出，而将载瘤动脉完全闭塞，引起严重的神经功能缺失，有时为了避免出现上述清况而不能对瘤颈进行致密栓塞，从而造成动脉瘤复发［6］。动脉瘤闭塞不全是其复发及再出血的主要原因。

经支架辅助弹簧圈介入栓塞，可以进行动脉瘤颈重塑，逐渐成为一种更加成熟的治疗技术［6-7］。支架辅助治疗的机制：主要是在支架下动脉瘤涡流及填塞弹簧圈后致血流动力学发生改变［8］，还有支架作为一种“栅栏”改变了动脉瘤颈的形态，即重塑型，保证载瘤动脉的血流通畅，适用于大多数宽颈动脉瘤的患者［9］。目前国内可应用于颅内专用支架主要有Neuroform、LEO支架和Enterprise支架，Neuroform微型自膨式支架柔软，顺应性好，能够通过颅底的迂曲血管，但支撑力较LEO支架差，对于巨大的颅内动脉瘤致密填塞很容易造成支架移位、塌陷、变形，甚至血管狭窄［10］。与Neuroform支架和LEO支架相比，Enterprise支架系统的输送导管头端外经为2.3 F，小于Neuroform支架系统，这一特点使Enterprise支架更容易通过迂曲血管达到目标血管。本研究中支架辅助组应用Neuroform支架辅助栓塞10例，Enterprise支架辅助栓塞9例，均成功实施栓塞，19例患者中完全栓塞12例，次全栓塞7例，无动脉瘤破裂和血栓形成。对于体/颈比＜1或瘤颈过于宽大的动脉瘤选取支架辅助瘤颈重塑技术进行动脉瘤栓塞治疗，效果明显，并且这一技术扩大了颅内动脉瘤栓塞治疗的范围。

支架辅助栓塞技术的并发症主要有支架处急性血栓形成、颈内动脉主干及分支的闭塞、支架移位及血管痉挛等，本研究中支架辅助组仅1例发生血管痉挛，可能与导管反复刺激血管壁有关。对于防止并发症，笔者的体会是：1）术前1 h肛门内置入抗血小板聚集药物；2）术后患者均需要长期口服抗血小板药物；3）围术期使用尼莫地平可有效地减少血管痉挛的发生率。

1997年，Moret等［11］率先提出球嚢辅助弹簧圈技术，该技术对宽颈动脉瘤非常适用，但它也存在缺点，由于暂时的阻断血流和在瘤颈部位扩张球嚢导致动脉内膜损伤，有随之形成血栓的危险。此外，由于瘤颈较宽，有致血栓作用的GDC与载瘤动脉内血流的接触面增加，有诱发血栓形成的可能。本研究中球嚢辅助组7例患者在球嚢辅助颅内宽颈动脉瘤栓塞治疗中，完全栓塞4例，次全栓塞2例，部分栓塞1例，手术均成功，无血栓形成的病例，术后2例患者出现头昏、嗜睡，可能与球嚢阻断血流的时间长有关，经扩血管、改善脑代谢等治疗后症状好转。对于宽颈动脉瘤，体/颈比＜2而＞1的动脉瘤，选取球嚢辅助瘤颈重塑技术是可行的。术后6个月，支架辅助组13例患者复查DSA，11例影像学稳定，2例次全栓塞转为完全栓塞，载瘤动脉均通畅，支架未见移位。球嚢辅助组5例患者复查DSA，4例影像学稳定，1例有瘤颈残留。2组均无死亡病例，无再出血发生，结果与文献［12］报道相似。

总之，支架和球嚢辅助瘤颈重塑结合弹簧圈栓塞是治疗颅内宽颈动脉瘤安全、有效的方法。

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