汪 璟，丘宏伟，李远景，张 德，马 勇，宗世璋，刘干辉

（1.韶关市粤北人民医院骨科，广东 韶关 512026；2.南昌大学第一附属医院骨科，南昌 330006）

随着现代社会的发展，创伤患者日渐增多，其中开放性损伤患者皮肤缺损、复杂创面感染概率逐年增加。这类患者往往合并有多种并发症如感染、骨外露、肌肉外露、皮肤缺损等，一旦加重，可使创面加大、加深而不易愈合，影响骨与关节活动和功能［1］。如何解决这些问题一直困绕着临床外科医生，许多学者为此做出了大量的探索工作［2］。负压封闭引流技术（vaccum sealing drainage,VSD）在20世纪90年代初由德国Wim Fleischmann原创，后经过裘华德教授发展改良后引进我国［3］，经过长期的探索后开始在国内大量展开，为开放性损伤患者的治疗带来了新的理念，减少了患者痛苦，增加了创口愈合的概率，缩短了治疗时间。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2009年10月至2012年12月，在韶关市粤北人民医院骨科治疗的严重皮肤损伤的复杂创面患者45例，男33例，女12例，年龄22～69岁，平均43岁。均为四肢不同部位创面（下肢34例，前臂5例，上臂4例，手部2例），其中上肢开放性毁损伤3例，下肢开放性毁损伤5例。45例患者按anderson-Gustilo分类法均为Ⅲ型，其中ⅢA型25例，ⅢB型12例，ⅢC型8例。45例患者均采用VSD技术治疗，需要多次清创后，待肉芽组织生长良好，方能植皮或皮瓣移植覆盖创面。并对合并骨折患者进行外固定支架、克氏针、石膏外固定等治疗。

1.2 anderson-Gustilo分类法

Ⅰ型：伤口不超过1 cm，伤缘清洁；Ⅱ型：撕裂伤长度超过1 cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱；Ⅲ型：有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤；ⅢA：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或粉碎性；ⅢB：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染；ⅢC：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位。

1.3 手术方法

对于新鲜开放的污染创面：首先进行清创，清除创面的污染坏死物质。由于创面污染较重，且有部分组织是否坏死界线不清，需要先观察血运情况，在伤后的72 h内有部分介于坏死与正常组织之间的临界组织可出现坏死，液化坏死后，仍有大块坏死组织脱落，可能堵塞部分医用生物材料，造成负压封闭吸引效能的明显下降。所以在患者受伤的72 h内，笔者采用传统方法进行创面的处理，开放所用腔隙，用凡士林纱布覆盖创面，每天换药。伤后72 h后，可以考虑用VSD进行创面的处理。

VSD具体操作方法：1）经过早期处理后，创面的坏死物质界线大致清楚，引流物亦由浓稠变相对稀薄，这时再次彻底清除创面的坏死失活组织、异常分泌物和异物等，开放所有腔隙，清创至组织有少量弥漫性渗血，确保软组织和骨组织床的血供。如出现血管、肌腱、神经及骨骼外露，血管、肌肉、神经尽量用软组织进行覆盖；骨骼外露，如无明显炎性渗出物，则可用克氏针在骨骼上打孔，让其渗出骨髓，促进肉芽组织的生长；如有炎性渗出物，则待炎症物质消失后二期再钻孔。反复用盐水清洗创面周围皮肤，完毕后用酒精进行皮肤清洗，清除油脂性物质的残留，为贴膜创造条件。2）按创面大小和形状设计修剪带有多侧孔引流管的VSD敷料，使引流管的端孔及所有侧孔完全为VSD敷料包裹。每根引流管周围的VSD敷料不宜超过2 cm，即为4～5 cm宽的VSD敷料块中必须有1根引流管。遇大面积创口时以引流管串联并合，降低引流管数量，引流管出管的方向以方便引流管密封为原则。覆盖填充敷料，把设计好的VSD敷料加以缝合固定，使敷料完全覆盖创面。如创面较深，须将VSD敷料填充底部，不留死腔。3）擦干净创面周围皮肤，用具有生物透性粘贴薄膜封闭VSD敷料覆盖着的整个创面。良好的密封是保证引流效果的关键，完成密封工作可以用“叠瓦法”粘贴敷料。用“系膜法”封闭引流管出创面的边缘处，即用薄膜将引流管包绕，多余的薄膜对贴成系膜状，可以有效地防止引流管出薄膜处的松动和漏气；或采用“戳孔法”密封引流管，遇到特殊部位如手足部就用包饺子法粘贴，半透膜的覆盖范围应包括创面周围健康皮肤2 cm的范围。4）根据需要用三通管将所有引流管用接口进行串接，最后合并为一个出口，引流管接负压装置,开放负压引流。5）将负压调节在-16.67～-60.00 kPa的压力，负压有效的标志是填入的VSD敷料明显瘪陷，负压引流的主管外形显露，薄膜下无液体积聚，无空气漏气样“嘶嘶”声音。6）确保负压封闭引流正常后，使用生理盐水冲洗VSD负压引流管的侧管，2次·d-1，避免堵塞，同时可起到冲洗创面、稀释引流液，便于引流的作用。5～7 d拆除VSD敷料，有时最短2～3 d，最长不超过10 d。创面检查：如果肉芽组织生长饱满、鲜红、颗粒细，随即植皮闭合创面，否则可重新填入VSD敷料继续引流，有时要更换敷料2～3次，多时4～5次，直至创面新鲜再行植皮手术，修复创面。

2 结果

所有患者创面均完全愈合，其中28例患者行一次VSD负压引流术后，创面肉芽组织生长良好，肉芽组织红润，颗粒细小，血运丰富，第2次行植皮后植皮成活，创面闭合良好，手术均取得了成功。13例患者行第2次VSD负压引流后，创面肉芽组织生长良好，肉芽组织红润，颗粒细小，血运丰富，行邮票植皮后取得成功。3例骨髓炎患者，经过2次清创VSD引流后，第3次使用皮瓣转移技术最后闭合创面。1例足背伸肌腱外露的患者因不愿做皮瓣，用VSD负压技术促进肉芽组织生长，经过3次VSD负压引流后，肉芽组织生长良好，配用生肌膏后肌腱全部覆盖肉芽组织，植皮后创面闭合。

3 讨论

开放性损伤患者伤后机体调节机制被打乱，免疫力及抵抗力均大幅下降，以至于发生感染的机会大增，而引流是治疗创面感染的一种有效方法［4］。传统引流：1）有橡皮片引流、胶管引流管引流、双套管引流及对管冲洗引流，它们对引流有一定疗效，但只能做到点状或多点状引流，有效引流面积有限，不能全方位的引流。2）容易堵塞，橡皮片引流往往在24 h后失效，而胶管引流常在2～3 d内因堵塞而失效。3）因传统的引流多为开放引流，往往和外界相通或半相通，允许外界空气进入创面，增加创面与空气中细菌接触的机会，增加感染的概率［5］。4）传统引流往往不能负压引流，可引起引流管侧孔堵塞，使引流完全失效，也可引起组织吸入引流管后缺血坏死。5）传统的引流只有在引流液滞留较多时才能发挥部分引流作用，总体上难以做到引流及时及引流彻底，而这些渗液又增加了感染的风险及机会，延迟了伤口的愈合。

VSD于1992年由德国ULM大学Fleischman博士首创，于1993年由他首次报道应用于开放性骨折并软组织缺损中的治疗［6］。1994年由我国裘华德教授率先将VSD技术引进中国，并创造性地应用于普外及骨科，2002年裘华德总结多年国内外经验，编著《负压封闭引流技术》一书。2005年，武汉维斯第医用科技有限公司自发研制出中国人自已的一次性负压引流材料并应用于临床。

VSD基于在以上情况的基础上进行进一步改进。1）使用了医用泡沫材料替代了传统的仅靠引流管主管口及侧孔引流。VSD技术使用医用泡沫材料，覆盖创面全部区域，通过微孔与带侧孔的引流管相通，通过负压将引流液吸入医用泡沫材料，再通过其滤过后进入主引流管引出体外，是一种面的引流，引流区域大，死角少［7］。2）VSD使用医用泡沫为材料，是一种多孔的、弹性良好的生物材料，其主要组成为聚乙烯乙醇水化海藻盐，其内密布大量彼此相通的空隙，有极好的可塑性、透水性及良好的生物相容性。由于其有较细微孔隙，所以它能阻挡大块的组织、炎性坏死物等通过，减少了主管堵塞的可能。3）VSD将创面与外界完全隔离，阻止空气中的细菌自由进入伤口周围，防止二重感染。4）负压引流因负压引流医用生物材料面积大，生物材料孔隙较小，平均面积的负压分布较均匀，很少出现堵塞主管现象，也很少出现因局部组织受压出现组织坏死的现象。5）持续VSD技术是一种主动引流，将创面的引流物质高效、及时地引出体外，使局部创面组织渗液保持在“零聚积”，可大大地减少感染发生的概率。6）持续负压吸引将创面保持在负压状态，可增加局部的血液循环，增加局部的抗感染能力，加快肉芽组织的生长，促进局部肉芽的合成及局部创面的修复，为局部创面上皮化及植皮作好充分准备。7）VSD使感染创面的微生物及感染性物质充分及时排出，减少了其在创面的繁殖及扩张，从而减少抗生素的运用周期及用量［8-9］。

总之，VSD对骨科开放性损伤是一种良好且有效的治疗方法，在临床中值得推广。

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