刘孝华，张银高，梁 骏，吴建华，谭大清，杨 名

（湖北民族学院附属民大医院泌尿外科，湖北 恩施 445000）

近年来，由于肺结核发病率的上升及结核杆菌耐药菌株的出现、喹诺酮类抗生素的滥用等原因，肾结核发病率也有明显增加，临床症状日趋不典型，确诊时往往已有肾结构破坏、功能丧失、膀胱挛缩、对侧肾积水等结核晚期病理改变。湖北民族学院附属民大医院2009年9月至2012年2月共收治26例中晚期不典型肾结核患者，现对其临床资料进行回顾性分析，探讨中晚期肾结核的诊断和治疗方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

26例中晚期不典型肾结核患者，男12例，女14例，年龄31～65岁，平均38.3岁。右肾结核12例，左肾结核11例，双肾结核3例。其中一侧肾结核对侧肾积水3例，膀胱挛缩2例，合并附睾结核2例。除2例曾有一段时期尿频外，20例以腰部隐痛不适就诊，3例以排尿时疼痛就诊,1例以附睾结节求医。

入院后，所有26例患者均行血常规、尿常规、肾功能、血沉、结核菌素实验、尿沉渣找抗酸杆菌、胸片、静脉尿路造影（IVU）、双肾CT、彩色多普勒检查。其中有10例尿中有红细胞、白细胞。有15例出现血沉增快。结核菌素实验均为阳性。2例尿中找到抗酸杆菌。IVU检查有18例患肾不显影。肾积水、肾囊性变5例。肾功能轻度异常2例。膀胱挛缩2例。

1.2 治疗方法

诊断明确后，所有病例均给予利福平0.45 g、异烟肼0.3 g、吡嗪酰胺0.75 g顿服。抗结核治疗2周～2个月后，19例患肾功能丧失的患者采取了后腹腔镜下患肾及上段输尿管切除术，其中有3例因粘连严重改为开放手术。术后继续抗结核治疗，疗程1～1.5年。2例膀胱挛缩患者采取了回肠膀胱扩大术。1例患者同时行附睾切除。

2 结果

19例行肾切除手术的患者，术后病理均确诊为肾结核。有1例双肾结核的患者，行无功能肾切除术后1年，对侧肾功能逐渐丧失，现已进入透析阶段。2例行膀胱扩大术的患者，术后容量达到180～220 mL。手术及药物治疗的患者腰部不适及排尿疼痛、尿频症状均明显改善。

3 讨论

泌尿系结核是全身结核的一部分，大部分通过血行播散，发病过程一般较缓慢。肾结核好发于青壮年，于满等［1］报道540例肾结核患者，其中20～40岁364例（67.4%），明显高于其他年龄组，女性患者多于男性患者。中晚期肾结核的典型临床表现为逐渐加重的尿频、尿痛及血尿三大症状，但具有典型临床特点的肾结核患者并不多见，而大多数患者只存在上述症状中的1～2种，甚至完全没有上述三大症状，称为不典型肾结核［2］，因此早期诊断较为困难，容易误诊［3］。

通过对26例不典型肾结核患者进行分析，发现高发人群多来自条件艰苦的农村及城市低保家庭，他们的经济条件及医疗条件都很差。农村患者因无钱看病，对疾病往往有较强的耐受能力，或者是该地区没有水平较高的医务人员，从而导致误诊；而对于城市低保人员，主要是因为没有多余的钱用来看病，多选择到一些小诊所治疗，同样误诊率极高。

临床上，对于反复尿频而抗感染治疗效果不佳的患者，常规行尿常规、彩色多普勒、IVU、双肾CT、膀胱镜检、尿沉渣找抗酸杆菌、血沉、抗结核抗体、结核菌素实验等检查，后三者虽然不能定位诊断，但能定性，为结核的诊断提供依据。

肾结核的诊断，除了尿液检查以外，最重要的就是各种影像学检查。有学者对258例肾结核超声图像分析后认为，肾结核超声诊断符合率为58.9%［4］，B超对早期肾结核缺乏特异性，中晚期可表现为囊肿型、积水型、积脓型、炎症萎缩型、钙化型及混合型［5］。Michael等［6］认为X线检查在肾结核的诊断方面有重要价值，IVU是诊断早期肾结核最敏感最重要的影像学检查［7］。对中晚期肾结核IVU不显影或显影较差者，在了解肾脏形态和功能方面，CT可获得更多信息，具有明显的优越性［6］。于满等［1］报道，CT对了解肾脏破坏程度及肾脏功能有着重要意义，对肾结核的诊断准确率可达88.4%。MRU技术安全、无创、无并发症，尤其中晚期肾结核严重肾功能损坏患者特别是IVP不显影者效果最佳［8］。

对于肾结核的治疗，若患肾有功能，则行抗结核治疗，短期疗程（DOTS）是国际公认的对预防耐药切实有效的治疗战略［9］；若患肾无功能或为脓肾，则在抗结核治疗的基础上行患肾切除术。晚期肾结核脓肾手术切除仍是主要手段［10］。肾切除应严格掌握适应证：1）广泛破坏、功能丧失的肾结核；2）肾结核伴有肾、输尿管梗阻，继发感染；3）肾结核合并大出血；4）肾结核合并难于控制的高血压；5）钙化的无功能肾结核；6）双侧肾结核一侧广泛破坏，对侧病变较轻时，可将重病侧肾切除；7）结核菌耐药，药物治疗效果不佳者［11］。

结核肾切除，有开放手术和腹腔镜手术2种，Zhang等［12］报道22例后腹腔镜和开放无功能结核肾切除的经验，肯定了后腹腔镜无功能结核肾切除术的可靠性。随着腹腔镜技术的进步，越来越多的报道指出，后腹腔镜下结核肾切除术同开放手术相比，具有创伤小、出血少、患者恢复快的优点［12-14］，现已可能成为切除无功能结核肾的首选方法。有膀胱挛缩者可以行膀胱扩大术治疗［15-16］。

通过对26例不典型肾结核患者的诊治进行分析，笔者认为，对于临床出现的有下列症状的患者，应当怀疑肾结核：1）反复出现尿路感染，抗菌药物治疗无效或者很快复发；2）中青年患者反复出现无症状性间歇性终末血尿或者镜下血尿者，经常规抗炎止血治疗后症状无缓解；3）腰疼患者，静脉肾盂造影显示一侧肾脏不显影，另一侧肾积水；4）附睾、精索扪及结节或串珠样改变［17］。晚期肾结核的治疗，主要是在抗结核治疗的基础上行患肾切除术，腹腔镜手术在术后恢复方面具有明显优势。

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