黄美琴

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction,AMI）是心内科和急诊科常见的急性心血管疾病，主要病理改变是心肌的急剧性严重的缺血和坏死，主要原因是冠状动脉急剧狭窄甚至闭塞造成心肌供血的减少或中断[1]，多数AMI患者具有典型的临床症状和心电图表现，但国内有研究显示约30%的患者缺乏典型的临床表现，25%的患者不具备典型的心电图特征[2]，了解不典型急性AMI患者心电图特点，对提高AMI患者的诊断率并早期积极治疗、改善预后具有十分重要意义。本文对2011年6月-2013年4月期间本院79例不典型AMI患者的心电图特点进行总结，以提高对不典型AMI患者的心电图诊断率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 79例不典型AMI患者均来自本院急诊科和心血管内科，男性49例，女性30例，年龄39～79岁，中位年龄62岁，以腹痛、恶心呕吐等消化系统症状就诊者22例；以呼吸系统症状和循环系统症状就诊者37例，9例被初诊为急性心衰，15例被初诊为心律失常，8例被初诊为肺心病，另外5例被诊断为急性支气管炎；12例患者以意识模糊入院而被初诊为急性脑血管疾病；另外8例患者以牙痛、咽喉部疼痛、下颌部及头颈部疼痛等症状就诊。所有79例患者中，既往有高血压病史38例，糖尿病病史25例，冠心病史43例（其中21例有次数不等的心绞痛病史），脑梗死病史17例。所有入院病例均符合美国和欧洲心脏病学会在2000年心肌梗死所作的重新定义[3]。

1.2 方法 采用日本电光9020 P型心电图仪行12导联心电图检查，对不排除后壁及右室心肌梗死者，加做V7～V9导联和V3R～V5R导联，并3～4 h复查1次心电图，至少3次以上，对于提示心肌缺血者1 h进行1次心电图复查。对所有79例患者均做心肌坏死生化标志物检查至少2次，包括乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）和一些特异性的蛋白质（肌钙蛋白I、肌钙蛋白T、肌红蛋白等）。

2 结果

79例患者中44例表现为典型AMI的心电图表现，即坏死性Q波或QS波、ST段弓背向上抬高或单向曲线和T波倒置[4]。35例心电图改变不典型，5例仅表现为高尖的T波；10例表现为无病理性Q波，代之以小q波，无ST段弓背向上的抬高，呈等位性Q波，其中6例患者胸导联小q波的宽度和深度均＞下一导联；5例表现为QRS波群起始部切迹、顿挫；R波在V1～V4导联递增不良，RV3

3 讨论

随着当今社会人们生活、工作压力的增大，加之生活方式的改变和膳食不平衡，高血压高血脂患者发病率日益增加，与之相关联，急性心血管疾病AMI的发病率也曾增高趋势，并且发病年龄也趋向年轻化，AMI根据典型的临床表现、心电图的特征性改变以及心肌酶谱的变化，多能够做出明确诊断，然而约有30%的AMI患者不以典型的胸痛为表现，而表现为胸外的异位性疼痛[5]，这种异位性疼痛的产生原因是心肌缺血后酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维，然后沿传入神经进入大脑中枢，产生疼痛的感觉，痛觉沿传出神经可传导至颈2-胸10水平任何部位，除引起胸痛外，还可产生其它部位的疼痛症状[6]，因此，对于存在心血管危险因素的中老年人，如突然出现上腹部疼痛、心衰、心律失常、晕厥等症状时，要及时行心电图检查和心肌酶动态测定，排除AMI的可能。

心电图是诊断心肌梗死的重要依据之一，多数心肌梗死患者在24 h内均可出现典型心电图特征[7]，病理性Q波的出现意味着心肌的坏死，AMI患者在6～14 h内行心电图检查可发现病理性Q波，但也有一部分患者由于心肌梗死的范围小，厚度不够或位置特殊，或梗死尚处于早期，心电图检查并无病理性Q波的出现，但可表现为QRS波群的特殊改变，称为等位性Q波，包括小q波、进展性Q波、R波振幅变化、病理性Q波区、ST-T改变等，和病理性Q波一样，等位性Q波也可作为诊断心肌梗死的指标[8-9]。本组35例心电图表现不典型AMI患者中有10例表现为等位性Q波，而小灶性心肌梗死可仅表现T波的改变，本组5例表现为T波高尖，可能为梗死范围小所产生。无病理性Q波产生其他原因还有同部位心肌梗死、相应部位多处梗死以及单纯的心外膜梗死和心内膜下心肌梗死等[10]。因此，对于临床高度可疑AMI患者，如果心电图检查无病理性Q波的出现，不可盲目排除AMI，应结合病史、临床表现及心肌酶动态测定做出诊断。缺血性J波是心肌缺血伴发的超急性心电图改变，可以是新出现的J波或原有J波的振幅增高，时限延长，它的出现提示心电处于不稳定状态，容易发生严重的致、致命性心律失常，是患者处于高危状态的预警指标。此外，心电图检查时间早，且没有及时复查，以及心电图检查过程中技术原因也可出现AMI患者心电图表现不典型甚至表现为正常表现。

心电图检查虽为AMI诊断的重要手段，但其灵敏度和特异性受到诸多方面的限制，而临床表现和心电图表现都不典型的AMI更容易漏诊和误诊，因此，对于不典型AMI的诊断，应及时进行心电图、心肌酶以及心肌坏死生化标志物动态观察，结合患者的临床表现和病史，综合分析，才能减少漏诊和误诊。

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