张环照 黄班华 叶鸿风 严照明

Objective To investigate the posterior screw rod system fixation combined with anterior Cage multi segmental cervical disc herniation operation treatment application value. Methods The posterior screw rod system fixation combined with anterior Cage multi segmental cervical disc herniation operation treatment in 16 cases， observe whether the Cage loosening， dislocation or vertebral collapse， titanium bar system or screw breakage， loosening， shed. And nerve function evaluation. Results 16 cases were followed up， the mean follow-up time of 9 months. 16 cases of postoperative screw rod system and Cage fixed good， this was after 3 - 5 months got bony fusion， no nonunion occurred. The nerve function was excellent in 13 cases， good in 2 cases， 1 cases. Conclusion The application of posterior screw rod system fixation combined with anterior Cage multi segmental cervical intervertebral disc herniation in operation treatment combines the advantages of the anterior and posterior operation， to avoid the defects of simple anterior or posterior operation， postoperative to obtain long-term bed stability do not take traction or strong external fixation，bone healing rate high， the patient can early from bed.

Cervical; Multi segment disc herniation; Internal fi xation

前路手术被公认为颈椎单或双节颈椎间盘突出症的标准术式，但是3～4个及以上多节段颈椎间盘突出是采用前路还是后路进行手术仍存在争论。选取2012年4月-2013年5月应用后路钉棒系统联合前路Cage固定术进行多节段颈椎间盘突出症手术治疗16例，效果满意，现就其手术治疗及其疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年4月-2013年5月患者16例，其中男11例，女5例；年龄41～70岁，平均(55.6±15.3)岁。其中三节段11例，四节段5例。临床均慢性起病，脊髓型为主，患者四肢呈不同程度的感觉、运动障碍，腱反射亢进及肌张力增高，Hoffmann征阳性，严重者有不全性瘫痪及括约肌功能部分障碍表现，并出现步态不稳及大小便困难。颈椎正侧位见颈椎生理曲度变直或反弓，其中15例病人并有后纵韧带钙化、骨化或颈椎后缘有骨赘形成。MRI显示病变节段椎间盘信号变低，突出的椎间盘压迫硬膜囊，颈椎椎管容积严重变窄，相应节段颈髓受压，致局部脊髓变细，其中1例局部脊髓髓内高信号。

1.2 治疗方法 全麻气管内插管，先行颈后路减压及钉棒系统内固定，患者取俯卧位于四点支撑的手术台上，Mayfield头架固定头颅，取后正中入路，确认受压节段及上、下相邻的一个椎板与侧块予电凝剥离显露，采用Magerl侧块螺钉植入技术，尽可能双皮质固定。削磨钻磨除皮质、手钻骨道钻孔完成后，明胶海绵封闭钉孔减少术中失血。在需减压的区域行椎板切除减压术，用高速磨钻在椎管侧壁关节突内缘做骨槽磨除椎板外层皮质骨、松质骨及内层皮质骨，过程持续用水冲洗以防热损伤，切断减压节段头端及尾端的棘间韧带，使用带角度的刮勺并用Kocher钳夹住棘突后部轻柔地逐一掀起椎管后壁。尤其是在颈脊髓受压严重处，这样做可避免将枪式咬骨钳等器械伸至椎板下操作，从而避免脊髓损伤，最后切除硬膜外的黄韧带，并用小号枪式咬骨钳或刮勺完成侧方减压。调整Mayfield支架确认颈部生理曲度，选用合适长度的钛棒，折弯塑形，使其与固定节段和局部生理弧度相吻合，用磨钻磨除椎板皮质准备局部植骨床，磨除小关节的软骨面，在预钻骨道植入3.5mm螺钉，后安装钛棒，再锁紧螺帽。最后将切除的椎板制成骨碎块在钛棒外侧及椎间小关节植骨，缝合切口后予无菌辅料覆盖保护。按颈前斜切口入路显露椎体前方，在C型臂X线机透视下定位后置入椎体牵开器，适当牵开相邻椎间，恢复颈椎生理曲度和椎间高度；然后，依次切除突出椎间盘，用精细椎板咬骨钳及髓核钳将椎体后缘骨赘、残余的椎间盘等致压物彻底咬除，对钙化的后纵韧带予磨除，置入椎间融合器(Cage)内固定。严重椎管狭窄病例术中预防性使用大剂量甲基强的松龙冲击治疗并行体感诱发电位监测。颈前后切口均予置负压引流，术后均给予皮质类固醇激素3～5 d消肿及预防性使用抗生素，术后第2天患者颈托外固定下地，托外固定至术后6周。术后1周开始进行相应脊髓功能康复及治疗。

1.3 疗效判定标准 神经功能改善依据JOA评定标准[1]。判断植骨融合标准：在伸、屈侧位X线片上应具备：（1）植骨块与上下椎体界面之间无透亮带；（2）棘突间无异常活动；（3）可见通过植骨块-椎体界面的骨小梁生长[2]。

2 结果

本组患者无术中并发症，术后第3～4天及1、3个月摄X线复查。随访3～12个月，平均(8.6±4.1)个月。神经功能改善依据JOA评定标准，优13例，良2例，可1例，无效0例。随访患者中，术后恢复的椎体高度无再丢失现象，颈椎生理曲度恢复良好，未发现融合椎节塌陷。术后影像学资料亦排除cage松动、脱出或椎体塌陷，钛棒系统或螺钉断裂、松动、脱落。本组均在术后3～5个月内牢固骨融合，未发生骨不连发生。

3 讨论

从Coward报道前路减压、植骨融合术后，颈前路减压及植骨融合术在脊柱脊髓损伤与疾病的治疗获得广泛应用。前路减压椎间盘切除+自体骨植骨融合手术一直是治疗脊髓型及神经根型颈椎间盘突出症的最常用传统术式。因其简单、可行，已为临床多年所接受。但该术式存在骨不连、植骨块滑脱、椎间塌陷等并发症一直是困扰临床的难题[3]。对于多节段椎间盘突出而言，前路手术术中减压充分，能重建脊柱的稳定性、恢复颈椎的生理曲度。在单一节段的病变自体髂骨植骨融合疗效好，几乎都骨性融合。在多节段椎间盘突出患者就容易出现植骨块松动、移位、脱落，甚至假关节形成等，Bohlman等[4]报道三节段植骨融合假关节的发生率高达44%。假关节产生的主要原因是：（1）自体髂骨移植后无血运形成死骨支架，周边逐渐坏死、吸收、萎缩，从而导致植骨块松动；（2）髂骨对上下椎体受骨床支撑应力的作用，使局部将发生缺血性坏死；（3）患者的依从性高低，是否佩戴颈托。同时无法避免因术后进食、翻身等日常活动所产生的剪切力。支撑不牢和假关节形成最终导致颈椎术后失稳及纠正度丢失，对于神经功能的恢复不利，甚至导致神经再次损伤。

治疗多节段颈椎间盘突出是采用前路或后路手术存在争论[5-6]。多节段颈椎间盘突出导致症状压迫主要位于颈脊髓前方，并形成深浅不一的多个压迹，形似葫芦串形。而同时椎间盘高度降低使黄韧带皱缩而前凸、颈椎退变致椎管狭窄，颈髓同时后方受压。直接经前路去除椎间盘髓核突(脱)出或游离物、骨赘、增厚或后纵韧带，前路手术具有减压彻底、充分、直接而有效优点。在椎体牵开器作用下植骨块嵌入能恢复椎间隙高度，达到椎间孔面积扩大作用，解除对神经根的压迫；椎间高度恢复也使后方皱缩前凸的黄韧带得以牵伸变薄、从而前后颈脊髓压迫得以解除。前路减压要求彻底，在无硬脊膜粘连情况，增厚的后纵韧带也予切除直至显露硬脊膜。但是在多节段颈椎间盘突出前路钢板固定恢复颈椎正确生理曲度欠理想，且前路长钢板容易出现植骨块松动、移位，甚至假关节形成等，抗旋转力明显较后路固定差。采用单纯后路手术减压治疗以椎管狭窄为主的长节段颈椎病的疗效是优良的，下肢功能恢复显著；多节段病变的颈椎病患者首选后路手术。以下情况除外：（1）伴特殊类型颈椎间盘突出如髓核脱出及游离的患者，不宜采用后路手术，后路间接减压无法直接彻底清除游离于硬膜内或后纵韧带下的髓核组织；（2）颈椎严重失稳，常需再行前路手术，而单后路手术后神经功能改善可能有限或不稳定；（3）前方致压物较大及颈椎严重后凸反弓畸形(超过13°)者，后路术后疗效不明显；（4）颈椎曲度变直或后凸但后方又无明显受压影像学表现者。此外，单纯后路手术后由于脊髓膨胀向后漂移，称为弓弦效应而牵拉损伤神经根，甚至损伤脊髓，产生轴性症状，即以C5神经根为主的神经根病，出现颈肩痛、肌痉挛甚至出现上肢肌萎缩，严重者还会出现下肢无力，阵挛性抽搐等。轴性症状的发生率为45%～80%[7-8]。临床上轴性症状可以逐渐缓解，但随着时间推移晚期常会有脊髓损害加重[8]。单纯后路手术减压无法直接消除前方压迫物，前方压迫改善不够，因此脊髓前的方压迫不能彻底解除，应该是后路手术疗效差的原因。手术中应彻底减压所有突出及邻近明显退变节段，否则融合的邻近节段会使退变加快，随着时间推移导致病变加重。后路侧块钢板明显增加颈椎稳定性，然而后路多节段椎板减压后植骨床较不理想，局部植骨融合有一定困难，术后时间久后内固定松动亦可发生。而椎板成形术后常影响使用侧块钢板，增加颈椎的不稳因素，颈椎稳定性也受到一定影响。

故笔者应前后路联合手术治疗合并有广泛椎管狭窄或黄韧带明显肥厚造成后路压迫者。采取半椎板切除或全椎板切除配合颈椎后路钉棒系统固定，并形椎板间及侧块间进行充分植骨使其融合；而前路Cage植入恢复了椎间隙高度，从而扩大椎间孔面积，解除了神经根的压迫；同时使后方皱缩前凸的黄韧带得以牵伸变薄伸从而使颈脊髓前后压迫充分解除。随访观察未见一例植骨不融合。相对而言侧块螺钉操作复杂性较小，安全性较高，螺钉进钉点相对偏内，在全椎板或半椎板切除后仍有足够的侧块作为后外侧植骨空间，所以此笔者推荐以颈椎后路钉棒系统固定。后路侧块固定有以下优点[9]：（1）减压范围可扩展至上颈椎或胸椎，适合于较长节段的融合需要。（2）在骨质疏松患者，侧块的皮质固定强度会明显优于前路椎体内螺钉固定，后路内固定生物力学较前路内固定坚强。（3）采用双棒有关，较之一块钢板的前路固定更优越，抗旋转能力后路钉棒固定强于前路固定。Kallff等[10]指出，侧块螺钉加用植骨能获得良好融合，并且防止假关节形成，因此加用植骨能减少螺钉松动的发生率。当然不同的置钉技术和部位，螺钉松动的发生率也不同，Magerl技术较Roy-Camille技术螺钉有更大的抗拔出力，骨密度与拔出力无明显关系。

对严重椎管狭窄并颈椎间盘突出患者，即使椎间盘突出脊髓前方受压严重，为安全起见，仍首选后路手术，术后疗效欠佳，则再行前路手术减压。贾连顺等[11]认为脊髓前方受压为主者选择颈前路手术，多节段受累伴椎管狭窄、后纵韧带骨化者采用后路手术。因本组资料均颈椎严重椎管狭窄，多伴后纵韧带骨化，相应节段颈髓受压，椎管椎体比值小于0.75，如果选择先行前路减压植骨融合，操作危险度高，且难以达到彻底有效的减压，而采用选择先颈后路减压侧块螺钉内固定术，则可以直接去除脊位后方的压迫，同时通过脊髓向后漂移达到间接前方减压，大大降低在行前路手术损伤脊髓的风险。侧块螺钉固定术应用则能更有效地恢复及维持颈椎生理弧度，增强脊柱稳定性从而防止术后继发性颈椎畸形的发生；再行前路减压，彻底、充分、直接切除椎间盘髓核突(脱)出或游离物、骨赘、增厚或后纵韧带，植入Cage能恢复椎间隙高度及获得即刻稳定，同时扩大椎间孔面积，解除了神经根的压迫；亦使后方皱缩前凸的黄韧带得以牵伸变薄、颈脊髓前后均减压充分。应用后路钉棒系统联合前路Cage固定术进行多节段颈椎间盘突出症手术治疗综合了颈椎前后路手术的优点，避免单纯前路或后路手术的缺陷，术后不必采取的长期卧床牵引或坚强的外固定，能早期起床活动，提高患者生活质量。

颈椎管狭窄常与颈椎间盘突出共存，应用前后路联合手术治疗合并有广泛椎管狭窄或黄韧带明显肥厚造成后路压迫者。依据彻底解除压迫的原则，前后路同时减压是最理想的方式，但手术创伤大、时间长，需有一定的脊柱外科技术要求，应慎重[12]。体质差、耐受性低、年龄大者应分两期手术。采用以先后路后前路的方法为宜，这样先扩大了椎管，脊髓有一定范围的移动空间，再行前路会更安全。另外，如果先行前路手术，再做后路时由于体位搬动可能造成内固定Cage移位造成脊髓损伤危险。前方退变不明显的广泛性发育性椎管狭窄的患者，可单纯的后路扩大椎管钉棒系统固定融合手术。手术所用颈椎后路钉棒系统均由钛合金材料制成，具有生物相容性高、耐腐蚀性良好，且不具磁性，对术后MRI检查的影响很小，更有利于脊髓状况变化的观察。

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