喻昌痰饮病证治特色浅析

2013-08-15刘晓根

中国中医药现代远程教育 2013年15期

关键词：痰饮病证阳气

刘晓根

（江西省新建县中医院，新建330100）

喻昌痰饮病证治特色浅析

刘晓根

（江西省新建县中医院，新建330100）

痰饮；喻昌；证治

喻昌（1585-1664），字嘉言，江西新建人，明末清初著名医家。潜心《枢灵》、《素问》，考究仲景，辩论诸家，集众家之长而自成一家，著有《医门法律》、《寓意草》、《尚论篇》等三书。其通晓临床各科，尤擅疑难杂证。其中对痰饮病论治的认识，集中体现在《医门法律》［1］一书中，该书卷五“痰饮门”先列“论”，分析每一病证的病因病机，次为“法”，再为“律”。其内容详实，论述独特，切实可用，现浅析如下。

1 以“胃”为枢机论痰饮病因病机

“痰饮之患，未有不从胃起者矣”（《医门法律·痰饮门》），喻昌对痰饮病因病机的认识，以胃为枢机立论，认为痰饮的入路在胃，出路亦在胃。正常情况下，饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五精并行，方

为常人。否则饮入胃中之水则停聚于体内，而致痰饮之病。喻昌据此“内经”之说，指出在治疗上应该驱其所留之饮还于胃，然后或下从肠出，或上从呕出。即使部分痰饮可由胸膈而外出肌肤，亦仅为其中的清者，其浊者还必返于胸膈，再还返于胃，方可入肠而下驱出之。

2 以《金匮要略》为基要辨析痰饮之浅深

喻昌就《金匮要略》所描述的种种症状，从两方面分别论述痰饮病浅深。

一是将《金匮要略方论·痰饮咳嗽病脉证病并治篇》中提出的痰饮、悬饮、溢饮、支饮，归为浅层痰饮，其位于“躯壳之内、藏府之外”，发生的主要原因是体内水液输布障碍，或由胃至肠，或由胃至胁，或由胃至四肢，或由胃至胸膈。这与“痰饮之患，未有不从胃起者矣”的说法相呼应。而从胃上下，渐及于心、肝、脾、肺、肾者则为深，喻昌认为《金匮要略》中提出的五脏之痰饮，相比较上述“四饮”，其所处部位是相对深层的。浅层的痰饮失治、误治，能够产生或由胃上入心肺阳分，或由胃下入肝脾肾阴分等种种变证。

二是留饮为浅，伏饮为深。喻昌认为，痰饮之留、伏的辨析，是临床治疗的治本精义。所谓“留饮”是“水所蓄聚之区”，“留而不去”。所谓“伏饮”是“留饮去而不尽者”。“留饮”与“伏饮”的区别在于“留饮有去时，伏饮终不去”。《金匮要略》中提到的留饮有3种：“心下有留饮，其人背寒冷如掌大”；“留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽辄已”；“胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛”。喻昌认为，三者病机分别是心肺阳气不振、“木火不伸”和“肺不行气，脾不散精”。可见，心、肺、肝、脾四脏痰饮皆可“留而累之”发病。《金匮要略》中的“伏饮”，表现为“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”。喻昌认为，伏饮的病机相对复杂，是留饮的进一步发展，或由治疗不完全所致。留饮阻于胸膈，胸中阳气郁极而发，可以将痰饮从口中吐出。若吐尽，则留饮可消；若吐而未尽，就可形成伏饮。伏饮的发生，总的病机是“三阳之气，伸而复屈”。亦即“太阳不伸，作寒热，腰背痛，目泣。少阳不伸，风火之化，郁而并于阳明土中，阳明主肌肉，遂振振身瞤而剧也”。

喻昌此法，明确提出了病位病变所在。辨明定位，使治法方药更具针对性，同时也明确病情轻重和预后。

3 以“气”为本阐释痰饮之治疗

喻昌认为，后世治痰之法无外乎实脾、燥湿、降火、行气。其中，“实脾燥湿，二陈、二术最为相宜”，但须注意阴虚禁忌；“降火之法”虚证宜用甘寒清热，实证当以苦寒泄热，这些都便于掌握。唯独行气之法需予说明，这与喻昌倡导的“大气论”思想是密不可分的。尽管早在《严昌济生方·咳喘痰饮门》中已提出“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患”，《丹溪心法·卷二》中亦提出“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣”等基本治疗思想，但有关治疗方法记载甚少。

喻昌称痰饮病是“痰为标，气为本”，强调“气顺则痰不留，即不治痰，而痰自运亦”。认为行气法所针对的痰饮病证，无外乎外感内伤。外感者，多因于风寒邪气，“由外入内，裹其痰饮，惟用小青龙汤，则分其邪从外出，而痰饮从下出也”。内伤病证，可分为浊阴上逆、肝气逆行、气郁痰癖、肾火上冲等证。浊阴上逆者，“浊阴之气，从下入上，裹其痰饮，用茯苓厚朴汤，则分其浊气下出，而痰饮上出也”。肝气逆行者，“多怒则肝气上逆，而血亦随之，气血痰饮，互结成癖，用柴胡鳖甲散以除之”。气郁痰癖者，“多忧则脾气内郁，而食亦不化，气食痰饮，亦互结成癖，用清痰丸以除之”。肾火上冲者，“多欲则肾气上逆，直透膜原，结垒万千，月真胀重坠，不可以仰，用桂苓丸引气下趋，痰饮始去也”。

而且，喻昌认为痰饮的产生是由“四藏三阳”阳气之不足所致。认为“痰饮阴象，阻抑其阳，用此阳药化气，以伸其阳，此正法也”。可见，温药化气治痰是其用药原则。基于此，喻昌提出了以苓桂术甘汤振奋中焦阳气，肾气丸温肾摄纳阳气，大小青龙汤通利经脉营卫等具体方法，辨证精详，临床应用得心应手，这也体现了喻昌从气而治的基本治疗思想。但也告诫不能以此为口实而妄用热药，还要根据患者的具体情况辨证论治。

4 以“证”为核心论述痰饮用吐之戒和临证遣药之禁

喻昌紧抓临床病“证”之不同，制定了较为详实的应对之法，明确指出在临床实践中应当避免的诸多问题。

4.1 痰饮用吐之戒运用吐法治疗痰饮病证，由来已久。譬如《伤寒论》中头痛用葱白豆豉汤；懊恼用栀子厚朴汤；伤寒六、七日，因下后腹满无汗而喘者用瓜蒂散，皆用吐法。又如《备急千金要方》“风论”中亦记载了涌吐方数首。金元时期的名医张从正更是善用吐法治疗痰饮病的医家，其将吐法称之为“撩痰”，并指出了运用此法的技巧和忌讳。但常有医者，不得要领，造成严重后果。

针对时弊，喻昌明确提出“眩冒昏晕不可吐，气高气浅不可吐，积劳未息不可吐，病后新虚不可吐，脉道微弱不可吐，病势险急不可吐，阳虚多汗不可吐，素惯失血不可吐，风雨晦冥不可吐，冬气闭藏不可吐，多疑少决不可吐，吐后犯戒不可吐”等吐禁十二条。喻昌详细列举了禁用吐法主要分为气虚陷下、气上冲冒、阳气亏损、气候乖戾、冬季闭藏、性格多疑等情况。指出只有全面辨证，考虑到各种情况后施用吐法才能达到预期效果。这些内容，为后世医者运用吐法治疗痰饮病，提供了宝贵经验参考。

4.2 痰饮临证遣药之禁喻昌根据临床经验，列举了十种不同证型的用药禁忌，即药禁十条，主要包括“阴虚枯燥妄用二陈，阳虚多汗妄用青龙；心虚神怯妄用辛散，肺虚无气妄用苦泻，肝虚气滞妄用龙荟，脾虚浮肿妄用滚痰；胃气津竭妄用香燥，藏府易动妄行涌泄，本非坚积妄行峻攻，血气虚羸妄行针灸”。

此外，为了避免在临床中出现误诊误治的现象，喻嘉言将常见的误治案例进行归纳，创律三条：主要包括“凡热痰乘风上入，目暗耳鸣，多似虚证，误行温补，转锢其痰，永无出路，医之罪也”；“凡痰饮随食并出，不开幽门，徒温其胃，束手无策，迁延误人，医之罪也”和“凡遇肾虚水泛痰涌，气高喘急之证，不补其下，反清其上，必致气脱而死，医之罪也”。旨在告诫后人治痰不犯“虚虚实实”之戒、温化更当注重疏导和治病必求于本。