韩 宁

（山东中医药大学附属医院急诊科，济南250014）

从《内经》谈化痰法在失眠治疗的运用

韩 宁

（山东中医药大学附属医院急诊科，济南250014）

在整理、分析《内经》相关原文、方证的基础上，对失眠的病因病机及其相应方药进行分析，指出《内经》治疗失眠重视化痰法的应用，并分析相关文献，总结失眠与痰邪的相互关系，结合临床提出了应用化痰法在失眠治疗中的体会。

失眠；化痰；四逆散

失眠是多种躯体、精神行为疾病的常见临床表现，严重影响人们的身心健康和生活质量。失眠的病因繁多，仅服安神药少效或罔效。笔者研习经典，梳理文献，宗《内经》之旨，应用化痰法治疗失眠，临床疗效令人满意。现与同道共飨。

1 《内经》失眠的病机分析

《内经》中称失眠为“夜不瞑”、“目不瞑”，对于不寐的病机论述颇为丰富。

《灵枢·营卫生会第十八》：“黄帝曰：老人之不夜瞑者，何气使然？少壮之人，不昼瞑者，何气使然？岐伯答曰：壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相博，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”

《灵枢·寒热病第二十一》：“阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”

《灵枢·大惑论第八十》：“黄帝曰：病而不得卧者，何气使然？岐伯曰：卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跻盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”

《灵枢·邪客第七十一》曰：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳蹻陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”

分析上述论述可以概括出《内经》失眠的病机包括以下几方面：

1.1 营血衰少 营者阴也，为心所主，为肝之藏，因此心肝功能可影响是否不寐。

1.2 脾胃不和 肌肉枯，肌肉者脾胃之所属也。枯者，肌肉失于丰润也。今言肌肉枯实则脾胃功能不足。《素问·评热病论》：“不能正偃者，胃中不和也。”脾胃不和，饮食水谷不能化生精微，则气血愈发亏虚，进一步加重心肝血虚。

1.3 气道涩 何谓气道？笔者认为应该是气降入阴，气降化阴的通道。何谓涩？不通畅也。痰浊、瘀血等有形实邪淤阻气道而不通，导致气降入阴，气降化阴失常，阳气则浮于上而致阳气盛，阳气盛则瞋目不眠。

可见，失眠是气血阴阳失衡的结果，其病机涉及气血的盈亏、化源及运行通路，三者协调，缺一不可，任何一方面的失调，都会导致失眠的发生。

2 失眠从痰论治

紧扣失眠的病机，《内经》给出了治疗原则及具体方药。

《灵枢·邪客第七十一》：“黄帝问于伯高曰：夫邪气之客人也，或令人目不瞑不卧出者，何气使然？伯高曰：……补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。黄帝曰：善。此所谓决渎壅塞，经络大通，阴阳和得者也。愿闻其方。伯高曰：其汤方以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升，煮之，炊以苇薪，沸置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮汁一小杯，日三稍益，以知为度，故其病新发者，复杯则卧，汗出则已矣。久者，三饮而已也。”

半夏汤由半夏五合，秫米一升，流水千里以外者八升，扬之万遍，煎煮而成。半夏，辛，平，《神农本草经》谓其主“伤寒寒热，心下坚，胸胀咳逆，头眩，咽喉肿痛，肠鸣，下气止汗。”《本草别录》曰：“消心腹胸膈痰热满结”；《珍珠囊》曰：“治寒痰，及形寒饮冷伤肺而咳，消胸中痞，膈上痰。”是化痰软坚，理气散结的良药。秫米，甘，微寒，《本草别录》认为主治“寒热，利大肠”，可通利大肠使阳热由下而消解。流水，又称千里水，《本草纲目》称其气味甘平，“外动而性静，质柔而性刚，主治五劳七伤，肾虚脾弱”，以补不足之营阴。三药配伍，散结化痰，清热养阴，可使“经络大通，阴阳和得”，是上述治疗原则的具体体现。从药物的选择来看，《内经》对失眠的治疗以祛邪为主，化痰散结，沟通阴阳是主要的治疗理念，对后世医家产生了深远的影响。

仲景深谙《内经》精要，在《金匮要略》中设酸枣仁汤治疗“虚劳虚烦不得眠”。“虚劳”一词，明确指出有阴精气血的亏虚。故方中重用酸枣仁，“补中，益肝气，坚筋骨，助阴气”（《本草别录》）。滋养心肝阴血为主药。方中配伍的其他药物，均体现化痰治法，如“茯苓一味，为治痰主药”（《世补斋医书》），利湿而健脾益气；川芎活血理气，“治风痰殊效”（《图经本草》）；知母，清热养阴，“消痰止嗽，润心肺”（《大明本草》）。尤在泾在《金匮要略心典》中解释得很到位：“魂既不归荣，必有浊痰燥火乘间而袭其舍者，烦之所由作也，故以知母、甘草清热滋燥，茯苓、川芎行气除痰。皆所以求肝之治，而宅其魂也。”《景岳全书·卷十八·不寐》引徐东皋语：“痰火扰心，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”唐容川的《血证论·卧寐》中也说：“肝经有痰，扰其魂而不得寐者，温胆汤加枣仁治之。”俱是从化痰立法为治。

痰的生成，源于脏腑功能失调。水谷精气化生气血津液，赖脾之健运，肺之宣降，肾阳之煦蒸，三焦之气化，以营养全身。若脏腑生化输布失常，水谷精气可成痰成饮。脾肾阳虚，运化失职，气化不及，湿痰可成；若嗜酒肉肥甘，湿聚不化，也可为痰；阴虚生热，或肝郁化火，灼熬津液，亦为生痰之因。如张景岳所说：“饮惟停及胃肠，而痰则无处不到。无处不到而化为痰者，凡五脏之伤，皆能致之。”

从临床来看，失眠病程缠绵，迁延日久，因病致痰，因痰致病，整个疾病过程中各个病理环节互相联系，互为因果。在一定条件下，可以相互转化，彼此影响，而脏腑机能紊乱，痰邪内扰心神是形成失眠的基本病机。

3 化痰法的临床应用

失眠的辨证论治，其病因除脏腑阴阳失调，气血不和外，主要病机在痰邪内扰心神，所以临床在辨证论治的基础上，理气化痰、养血安神是治疗的关键，必须贯穿治疗的始终。笔者在长期临床实践中，用加味四逆散治疗失眠，多能获效。方由柴胡、枳实、白芍、白术、茯苓、酸枣仁、柏子仁、川芎、生龙牡组成，柴胡、枳实一升一降，行气化痰，酸枣仁、柏子仁味厚质醇，养血宁心，共为主药；辅以白术、茯苓健脾化湿，白芍、川芎柔肝活血，龙骨、牡蛎重镇安神，标本兼治。

若患者不寐心烦，甚者彻夜不眠，多梦头昏，白天困倦思睡，夜间精神倍增，眩晕口苦，胸满胁痛，口气秽臭，小便混浊，舌质偏红，舌苔黄腻，脉滑数有力，左寸脉实，甚则上鱼际者，多为痰火扰心之实证，加味

四逆散加浙贝、莲子心、菖蒲、栀子等，重用清热化痰，佐以和中安神。

若见失眠日久，入睡困难，或睡眠轻浅多梦，或早醒难再入睡，精神疲惫，心悸不宁，舌红少苔，脉细数，或弦细，左寸脉尤弱者，应为心肝血虚为主，兼有痰火内扰。加味四逆散重用柏子仁、酸枣仁，加枸杞子、淡竹叶、知母大补心肝阴血，佐以清化痰浊。

另外，笔者认为，服药掌握时间，也是提高临床疗效的一个重要环节。为了使中药汤剂达到稳定的血药浓度，起到安神镇静入睡的目的，笔者主张早晨或上午不服药，要求在午休、下午四时及晚上临睡前各服一次。这种服药方法，古人已有经验，临床常可收到较好疗效。在内服中药的同时，注意精神心理治疗的作用，消除顾虑及紧张情绪，保持精神舒畅，在治疗失眠中有其重要的辅助作用，特别是因情志不舒或紧张而造成的失眠，精神心理治疗更具有特殊的作用，应引起医者的重视，有助于提高疗效。

4 病案举例

王某某，男，34岁，有失眠史五年。患者因家庭原因，精神压力大，渐出现间断性睡眠时间减少。经治疗好转。后因孩子智力障碍，难以治愈，情志不遂，终日忧虑，发为通宵不寐，始服安定有效，可睡4小时左右即醒。终因心思过度，难以入寐。于中医院门诊诊治，证见心烦不寐，头重目眩，面色暗黄，胃脘胀满，尿浊便稀，粘滞不爽，胃纳呆滞，口苦且干，口气秽重，四肢困乏，胸闷，舌质偏红，舌苔薄白，脉细弦，左寸上鱼际。本案辨证，应为气郁化火，炼津成痰，痰热互结，上扰心肝，中犯脾胃，神魂不安所致。治宜理气化痰，清热安神，标本兼顾。处方：柴胡12g，枳实15g，浙贝12g，白术20g，白芍15g，莲子心9g，淡竹叶12g，黑栀子10g，柏子仁30g，川芎12g，合欢皮30g，夜交藤30g，生龙牡各30g，每日1剂，水煎，分午晚2次睡前服。7剂后，能安然入睡3～4小时，但仍睡梦纷纭，自觉口苦消除，胃纳佳，舌苔薄，精神舒畅，二便通畅。随后随证加减，继服三周，不寐痊愈。随访一年，未见复发。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.15.002

1672-2779（2013）-15-0002-03

杨 杰

2013-06-18）