国医大师朱良春教授治疗慢性肾炎验案赏析

2013-08-15高尚社

中国中医药现代远程教育 2013年15期

关键词：慢性肾炎肾气蛋白尿

高尚社

（河南省460-01医院，中牟451460）

国医大师朱良春教授治疗慢性肾炎验案赏析

高尚社

（河南省460-01医院，中牟451460）

朱良春；验案；慢性肾炎

国医大师朱良春教授，博极医源，精勤不倦，医术高超，德冠天府，名满华夏。朱老在用中医药治疗各种疑难重病方面验识俱丰，屡起沉疴，尤其是在治疗慢性肾炎方面造诣颇深，疗效卓著。现结合一些医家对本病病因机证治的认识和朱老治疗本病验案的赏析，冀以弘扬朱老学术思想和诊疗经验，传承仁术。

1 病机阐微

对于本病的病因，胡建松［1］认为主要责之于肺、脾、肾三脏功能失调，也即《景岳全书·肿胀》云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”三者功能失调，使机体水湿内停，郁而化热。故认为湿、热、瘀是该病发病的主要原因。蛋白质是肾脏疾病的主要实验室指标之一，是中医学上“清气”、“精气”的概念。精气宜藏而不宜泄，肾为封藏之本，“受五脏六腑之精而藏之”；脾主升清，统摄血液；若肾不藏精或者脾不升清，导致精气下泄，从而导致蛋白尿出现。因此，清气下陷、精气下泄、脾不摄精及肾不藏精是本病的基本病机。卜训亚［2］认为本病主要责之脾肾，脾不能运化、升清，肾不能气化、泌浊，水谷精微不化而泄出，湿浊不去而潴留。张玲玲［3］认为本病主要应责之于肾，其病机特点可概括如下：一，肾元衰败是其本质。二，湿浊毒瘀内留是其关键。三，寒热错杂，虚实并见为其特征。钟利国［3］、赵宗江［4］、宋立群［5］等认为，本病病变脏腑涉及肝、脾、肾、膀胱，其中尤以肾及膀胱最为密切。湿热留滞、脾肾亏虚、气血瘀滞是本病的基本病因病机。宋铁锤［6］认为本病存在着虚、浊、瘀、毒四大病理机制，以脾肾虚衰、浊毒潴留为病机关键，四大因素互为因果，形成恶性循环。邱保云［7］认为其发病主要是肾气亏虚，热毒内瘀所致。蒋屏［8］等认为其病机多为脾虚湿困、脾肾阳虚、以致湿浊内滞，精微下泄。蔡中文［9］认为其主要是由于肺失通调，脾失健运，肾失开合，终至膀胱气化无权而致。赵法文［10］认为其病机主要是本虚标实。本虚，是指正气虚，和肺脾肾关系密切。脾虚不能运化，清气不升，浊阴不降；肾虚不能藏精，精气下流；肺为水之上源，也为精之上源，负责精微物质的统摄输布，肺气不宣则精微失控。标实，主要是湿浊、血瘀、痰浊等邪气的侵袭。陈金亮［11］等认为，本病主要应责之于肾脏，多由肾虚所致。形成肾虚的原因主要有：先天不足，禀赋虚弱；房劳太过，耗损元阴元阳；病后失调，先天失其充养；年老体衰，肾脏亏耗；用药不当，过伐肾气。程永红［12］认为其病机主要是肾虚膀胱热之故。而朱老认为本病属水气病范畴，以耗损精血，伤及肾气为其共性。肾气不足则气化无权，关门不利，水湿潴留，故气病水亦病；气虚则无力鼓动血液运行，络脉瘀滞，血不利亦可病水。气、水、血三者互相影响，而以气为矛盾的主要方面。

2 治则探幽

对于本病的治疗，张军［13］认为由于其病机关键在于肾气不利，气化无权，不能及时疏导、转输、运化水液及毒物，从而导致湿浊、瘀毒蓄积，发为本病，故治疗当以补肾活血降浊为主要治法。夏翔［14］认为其治法重在扶正祛邪，强调标本兼顾，切忌一味扶正或只顾攻邪，以免犯虚虚实实之戒。故治疗主张在健脾益肾、扶助正气的基础上辅以泄浊利湿、活血化瘀而取得良好疗效。邓波［15］认为本病蛋白尿多者，多属脾肾两虚为本，血瘀邪实为标，而致精微下注，经久难愈，故主张宜用补脾益肾，活血化瘀之法治之。王天鹏［16］认为由于本病病程较长，故其“久病入络”“久病必瘀”，瘀阻肾络，精气不能流畅，壅而外溢，精微下泄是其病理特征。治宜健脾固肾，活血化瘀。何苹［17］认为由于本病的主要脏腑是肾脏，湿热、瘀血是其加重因素。因此，益肾健脾、化瘀利湿以虚实兼顾，标本同治是其重要治疗原则。韩秀芬［18］认为“久病在血”是其重要病机，治疗上主张宜采取健脾益肾，利水消肿，活血化瘀三法。王庆苗［19］认为治宜根据不同的证型而分别采用祛风通络、清热利湿解毒、活血化瘀通络、补益脾肾、固涩填精等法。王健俐［20］认为，由于其证属本虚标实、虚实夹杂，热毒、湿热、血瘀为其三大病理因素而且相互影响。所以治宜益气、滋阴、利湿、化瘀并举，使其扶正不致恋邪，祛邪不致伤正。扑志贤［21］认为本病总以脾肾亏虚为主，临床治疗时当视其不同证候，辨证应用祛风散寒或祛风清热、补肾固表，平肝潜阳、滋补肝肾，益气健脾、温补肾阳，行气活血等治法，以达到祛邪治标、扶正固本，标本兼治的目的。沈惠风［22］认为治疗本病遣方用药时要兼顾全局、标本同治、扶正祛邪、补虚邪实、升清降浊、平调阴阳、寒热并用，以使其调达，致其平和。扶正治本注重气血同源、阴阳互根，阴中求阳、阳中求阴，助阳多选温润之品不宜过于温燥生火，滋阴多选轻清之品以免滋腻敛邪碍胃。周全荣［23］等认为治疗本病宜把好三个原

则：一是正虚为本，重视补益脾肾；二是血瘀为标，重视化瘀通络；三是风热及湿热之因，重视控制感染。张小平［24］认为，对于本病属于肾实证者，用药不可太过，应中病即止，勿伤正气，清肾之中，苦不可过，以免化燥伤阴，寒不可及，当防损伤真阳，宜配甘寒、咸寒滋肾之品，或佐温化之味。温肾当虑大辛大热，化燥伤阴，通利之时渗宜适度。行气勿过耗散，活血勿过攻破。且治肾之药，性宜沉降，直入下焦；行径之品，随宜选用，方能提高疗效，治病救人。国医大师郭子光［25］认为，治疗本病时化气行水法包括温阳化气和滋阴化气两法。温阳化气，主要是温脾肾之阳，以暖化膀胱之气，使水邪从小便而除。此即张景岳所云：“膀胱藏津液，气化则能出。所谓气化者，即右肾命门真火也。火衰则不能蒸动肾之关门，而水聚焉……以阳主开也。”滋阴化气，若系肝肾阴虚，下焦血少，阳无以化，水道闭塞，亦可致小便不利而浮肿。此即《医法圆通》所谓“下焦血少，邪热遂生，热结于尿隧，闭其水道流行之机，故小便不利”。而朱老认为，此证多属脾肾气虚、瘀浊留滞，治宜益肾脾、化浊瘀。

3 方药撷萃

对于本病的选方用药，张传珠［26］以湿热蕴结型和阴虚湿热型治疗34例，总有效率为91.18%。范利青［27］等认为本病以气阴两虚型为最多见。肾气不足，虚火灼络，血溢脉外；或脾肾气虚，脾不统血，肾失封藏是蛋白尿、血尿产生的病理基础。因此，在治疗尿血病证上不能盲目地乱用凉血、止血和收敛止血的药物，否则容易留瘀积块，造成离经之血不能祛除，要符合止血先行血，行血须安络和安络需辨证三方面的要求，也是本法中“化瘀”之意所在。同样对于长期蛋白尿者，即应考虑久病入络，内有瘀阻，酌情选用活血通络药如丹参、红花、桃仁、当归、赤芍、泽兰等，甚至可以用虫类通络药，如地龙、水蛭、全蝎、鳖甲等。据统计，临床治疗蛋白尿、血尿最常用的药物是：白茅根、茯苓、黄芪、泽泻、白术、车前子、丹参、生地黄、党参、猪苓、当归、山萸肉、牡丹皮、山药、白花蛇舌草、赤芍、牛膝、桑白皮、女贞子、玉米须、小蓟、川芎等。用滋肾益气化瘀法治疗20例，总有效率为95%。王书涛［28］用自拟益肾固摄汤治疗42例，药物组成：黄芪30g，党参20g，白术30g，丹参20g，川芎15g，当归10g，川石斛20g，大黄9g。本方可健脾益肾、活血化浊，治疗42例，总有效率为83.61%。杜国锋［29］认为过敏性紫癜性肾炎一般多为风热内侵，血分伏热，瘀血阻滞及脾肾气血阴阳失衡所致。治疗主张分期分型治疗，早期着重风热灼络，中期热毒壅盛，晚期肝肾阴虚。治疗32例，总有效率为90.60%。张琳琪［30］认为肾病血尿的病机可概括为：“气虚失摄尿血，热灼脉络尿血，瘀血阻滞尿血。”常分为风热外袭、下焦湿热、气阴两虚、阴虚火旺四个证型治疗，疗效显著。王林森［31］常用自拟中药方狼疮方治疗狼疮性肾炎，药物组成：白花蛇舌草30g，旱莲草15g，女贞子15g，蜈蚣2g，乌梢蛇9g，丹参15g，益母草15g。治疗38例，总有效率为88.8%。国医大师张琪［32］教授常用自拟清热利湿解毒饮治疗湿热毒邪蕴结下焦、精微外泄所致蛋白尿。药物组成：土茯苓25g，萆薢20g，白花蛇舌草30g，萹蓄20g，竹叶15g，山药20g，薏苡仁20g，滑石20g，通草10g，白茅根25g，益母草30g，金樱子15g。据张志临床验证，对于有些肾炎蛋白尿长期不清，用健脾补肾法难以取效，而由于反复感染，临证中出现一派湿热证候，用此方后蛋白尿往往可以消失。而朱老认为，对本病治疗时，宜注重对黄芪、益母草这两味药物的应用。黄芪能充养元气，实表固卫，调整肺、脾、肾三脏之功能，促进全身血液循环，提高机体免疫能力，且又兼有利尿作用，用量宜30～60g；益母草用大剂量（60～120g）有明显的活血利水作用。黄芪与益母草相伍，扶正气，化瘀滞，行水湿。治疗慢性肾炎脾肾亏虚较重者，疗效显著。

4 验案欣赏

陈某，男，21岁，学生。

8年前患急性肾炎，经治而愈。近2个月来又面浮足肿，腰膝酸软，小便短少，舌质胖嫩，苔薄白，脉细，尿检：蛋白（＋＋＋），红细胞（＋），白细胞（＋），透明管型少许。证属肾气亏虚，瘀浊留滞。拟益肾气，化浊瘀为治。药物组成：

生黄芪45g，广地龙15g，怀山药20g，丹参20g，淫羊藿10g，续断10g，怀牛膝10g，当归10g，石韦15g，益母草90g（煎汤代水）。每日1剂，水煎服。

连服5剂，浮肿渐消，尿量增加，精神颇爽。仍以上方加减出入，共进药30剂，面浮足肿消退，尿检正常，嘱长服六味地黄丸善后［33］。

5 大师心法

5.1 健脾强肾培本澄源从本验案脉证可知，本病主要发病脏腑为脾肾二脏，由于脾肾气虚，使脾不制水，肾不主水，水湿内停，水瘀互结。治宜健脾强肾，培本澄源。故朱老在方中首先配用了黄芪、怀山药、仙灵脾、川断、怀牛膝五味药物。黄芪味甘性温归经脾肺，本品味轻气浮，一则益脾补肺、振奋元阳、健中州、升清阳、补肺气、行血脉、布精微、养五脏，统血液，为补气升阳之良品；二则益脾肺、补三焦、司气化、运脾气、除水湿、培上源、利水道，为补气利水之要药。怀山药味甘性平归经肺脾肾，本品和缓质润，微香甘涩，不燥不腻，既可补中益气，健脾渗湿；又可健脾润肺、益气强阴、温养肌肉、填精补肾。《本草正》：“山药，能健脾补虚，滋精固肾，治诸虚百损，疗五劳七伤。”仙灵脾味辛甘性温归经肝肾，本品甘以润肾，温以助阳，可补肾气、壮元阳、强腰膝、通百脉、祛风湿。《本草备要》：“补命门、益精气、坚筋骨、利小便。”川断味苦辛甘性温归经肝肾，本品气味俱厚，兼入气血，可行百脉、调气血、补肝肾，且行而不破、止而不滞，能行瘀血、生新血、调血脉。怀牛膝味酸甘微苦性平归经肝肾，本品一则性善下行，能行血脉、消瘀血、破癥瘕、散恶血、通经水；二则善入肝肾，走而能补，能补肝肾、益虚损、强筋骨、壮腰膝。五味相伍、健脾强肾，培本澄源。脾气健则湿邪去，肾气充则水气除，水湿化则源头清，源头清则诸证自解。

5.2 活血化瘀逐瘀利水由于本验案病机中除水湿壅

盛外，尚有络脉瘀滞，水瘀相搏。治宜活血化瘀，逐瘀利水。故朱老在方中又配用了广地龙、丹参、当归这三味药物。广地龙味咸性寒归经肝肺肾，本品一则善行走窜，走血分，能通血脉、消瘀滞、利关节、疗痹痛；二则可善启上而宣降肺气，泄下以利州都气化，能利膀胱、泄湿积、利小便。丹参味苦性微寒归经心肝，本品降而行血，善入血分，能通血脉、化瘀滞、消症积、调经水、去瘀生新，行而不破，故有“一味丹参饮，功同四物汤”之美誉。当归味甘辛，微苦性温归经心肝、脾，本品气轻味浓，能走能守，入心肝能生阴化阳，养血活血；走脾经能行滞气，散精微而化生补血。《本草正》：“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血、补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。……大约佐之以补则补，故能养营养血，补气生精，安五脏，强形体，益神志，凡有形虚损之病，无所不宜。”三味相伍，活血化瘀、通经活络、瘀血祛则络脉通，络脉通则血气和，血气和则气机畅，气机畅则水湿除，瘀去水消，诸证自除。

5.3 清热利湿驱邪外出由于水瘀相搏，日久则湿邪壅而化热酿为湿热，湿热灼伤脉络则精血外溢而出现血尿、蛋白尿。治宜清热利湿，驱邪外出。故朱老在方中又配用了益母草、石韦这两味药物。益母草味辛微苦性微寒归经心、肝，本品一则辛开苦降，专入血分，能行瘀血，散恶血，生新血，行血而不伤新血，养血而不留瘀滞；二则微苦微寒，滑利善走，能清血热、解热毒、利水道、消水肿。《本草纲目》：“活血破血，调经解毒，治胎漏产难……尿血泻血，痔疳痔疾，跌仆内损瘀血，大便、小便不通。”《本草求真》：“益母草，消水行血，去瘀生新，调经解毒……盖味辛则于风可散，血可活；味苦则于瘀可消，结可除加以气寒，则于热可疗，并能临证酌施，则于母自有益耳。”在方中可活血祛瘀，消水解毒。石韦味苦、甘性微寒归经肺膀胱，本品气薄轻清，善清肺金洁水源、除肺气而疏膀胱，能泄湿热、凉血热、消瘀血、利水道、开癃闭，为化气行水，渗湿通淋之要药。《本经》：“主劳热邪气，五癃闭不通，利小便水道。”《本草崇原》：“五癃者，五液癃闭，小便不利也。石韦助肺肾之精气，上下相交，水精上濡，则上窍外窍皆通，肺气下化，则水道行而小便利矣。”《长沙药解》：“石韦，清金泄热，利水开癃，《金匮要略》鳖甲煎丸用之治虐日久结为癥瘕，以其泄水而消瘀也。”故在方中可清利凉血，利水通淋。二者相伍，清热利湿，驱邪外出，使湿、热、瘀积滞之邪由小便而出。湿去热清，瘀去络通，气化通畅，其病自愈。

终上所述，可以看出。朱老调治此证，辨证精心，立法严谨，配伍有度，用药巧妙。朱老常谓：“慢性肾炎水肿是标，肾虚是本，益气即是利水消肿，化瘀可以推陈致新。补肾途径有二：一曰填精以化气，一曰益气以生精。气病及水，益气补肾即有利于水之功，故宜先用此法以消退水肿，促进肾功能之恢复，继则配合填补肾精以巩固疗效。”验之临床，朱老所论甚为精辟，观其治验，独具匠心。且全方药简效宏，寒温适宜，药中肯綮，故效如桴鼓。药仅1剂，病即衰减大半，守方续进仅30剂，竟收全功。朱老妙手回春之术，足资借鉴。

［1］胡建松．肾炎丹治疗慢性肾小球肾炎临床分析［J］．中国中医药现代远程教育，2012，10（12）：17．

［2］训亚．肾衰宁治疗慢性肾功能不全36例［J］．中国中医药现代远程教育，2012，10（12）：29．

［3］钟利国，黄吉忠．中西医结合治疗慢性肾盂肾炎50例［J］．中国中医药现代远程教育，2012，10（10）：55．

［4］赵宗江，宋秀英，张新雪．慢性肾盂肾炎中医证治研究进展［J］．中医药信息，2000，17（1）：9-13．

［5］宋立群，褚志祥．中医药治疗慢性肾盂肾炎的研究进展［J］．中医药学报，2012，40（1）：95-97．

［6］朱铁锤．肾脏病中医发病机制探讨［J］．中国中医药现代远程教育，2012，10（4）：104．

［7］邱保云．霜葫芦散治疗肾炎20例［J］．中国中医药现代远程教育，2011，9（14）：113．

［8］蒋屏，欧亚武，舒兰．论肾病防治的结合点［J］．中国中医药现代远程教育，2010，8（12）：24．

［9］蔡中文．金荠汤治疗慢性肾炎31例［J］．中国中医药现代远程教育，2010，8（12）：32．

［10］李宏，赵法文．赵法文主任医师治疗慢性肾炎的经验总结［J］．中国中医药现代远程教育，2011，9（11）：21．

［11］陈金亮，黄涛．补肾11法探讨［J］．中国中医药现代远程教育，2011，9（11）：127．

［12］程永红．中医辨证治疗肾盂肾炎100例［J］．中国中医药现代远程教育，2010，8（17）：41．