吴桂堂 李美荣 郑进洪 张锐江 李均贤

广东医学院附属陈星海医院普外科，广东 中山 528415

1 临床资料

入院情况：患者男，48岁，农民。因“咳嗽、咳痰1月余”于2013年3月13日入院。患者于1个多月前开始出现咳嗽、咳痰，咳较多青黄色脓痰，咳嗽剧烈时伴有气促，伴夜间阵发性呼吸困难，夜间喜端坐卧睡。院外就诊以肺部感染并行抗感染治疗，症状无改善，反而逐渐加重。起病后精神胃纳睡眠稍差，大小便未诉异常。既往有肝内外胆管结石并胆管炎，结石性胆囊炎、双肾结石病史，10年前有肝脓肿行手术引流及胆囊切除手术病史。有吸烟史20年，20支/天，已戒烟1年。入院体查T 36.8°C，P85次/分，R 22次/分，BP 114/74mmHg。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，双下肺可及湿啰音。右上腹见手术切口疤痕，腹肌软，全腹无压痛反跳痛。实验室检查：WBC 10.2×109/L，N 0.79。胸片显示右下肺感染，腹部超声检查显示肝内外胆管结石并肝内胆管扩张。

图1-3 CT表现。

诊治经过：入院后抗感染、止咳祛痰治疗5d无好转，仍咳嗽、咳痰，咳较多青黄色脓痰。痰找抗酸杆菌阴性，痰涂片见革兰氏阴性球菌、杆菌、阴性杆菌；痰培养为大肠埃希菌，对亚胺培南敏感，多药耐药；腹部CT提示肝内外胆管结石，肝内胆管扩张并感染，左肾小结石；支气管镜检查见镜下四级以内支气管内见大量黄绿色痰液（主要来源于右下肺叶后基底段）；取痰液送胆红素检测阳性，值为200umol/L。经院内大会诊考虑肝内外胆管结石梗阻感染并引起胆管支气管瘘，合并肺部感染。……